Indicazioni: i pazienti gravemente malnutriti che devono essere preparati per un intervento chirurgico, per la radioterapia o per la chemioterapia per cancro, sono sottoposti a NPT prima e dopo il trattamento, per migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale. Negli interventi di chirurgia maggiore, nei casi di ustioni gravi e di fratture multiple, specialmente in presenza di sepsi, la NPT riduce la morbilità e la mortalità correlate, promuove la riparazione tissutale e aumenta la risposta immunitaria. Gli stati di coma e di anoressia prolungati spesso richiedono una NPT dopo la somministrazione di una nutrizione enterale intensiva nelle fasi precoci. Le condizioni che richiedono il riposo completo dell'intestino (p. es., alcuni stadi del morbo di Crohn, la colite ulcerosa e la pancreatite grave) e le malattie GI pediatriche (p. es., le anomalie congenite, le diarree protratte non specifiche) spesso rispondono bene alla NPT.

Requisiti di base: la NPT prevede la somministrazione di acqua (da 30 a 40 ml/kg/die), di energia (da 30 a 60 kcal/kg/die) a seconda del dispendio energetico e di aminoacidi (da 1 a 3 g/kg/die) a seconda del grado del catabolismo. I fabbisogni di queste sostanze, delle vitamine e dei minerali, nei pazienti adulti, sono riassunti nella Tab. 1-9.

Le soluzioni base della NPT sono di solito preparate in lotti da un litro secondo formule standard o modificate. Un paziente che non presenta ipermetabolismo o patologie croniche gravi, necessita di 2 l di formula standard al giorno o di quantità variabili di una formula modificata. Le emulsioni lipidiche, che forniscono un supplemento di acidi grassi essenziali e di trigliceridi (v. Tab. 1-10), possono essere utilizzate in associazione alle soluzioni di base.

Procedura: le soluzioni devono essere preparate in maniera asettica sotto una cappa con aria filtrata mediante flusso laminare. Il posizionamento del catetere venoso centrale non viene mai eseguito in urgenza e richiede condizioni di completa asepsi e un'assistenza adeguata. Di solito viene posizionato un catetere di Broviac o di Hickman nella vena succlavia. Viene identificato un punto subito al di sotto della metà della clavicola, in cui viene inserito l'ago che poi procede attraverso il muscolo pettorale nella vena succlavia e nella vena cava superiore. Dopo il posizionamento del catetere o dopo ogni suo spostamento bisogna eseguire una rx del torace per confermare la posizione della sua punta. La via venosa centrale attraverso cui si infonde la NPT non deve essere usata per altri scopi. La parte esterna del catetere deve essere medicata q 24 ore, quando si cambia la sacca. Non è raccomandato l'uso di filtri lungo la via venosa. L'impiego di speciali medicazioni occlusive, che devono essere sostituite, in genere, q 48 ore nel rispetto di tutte le precauzioni per una totale sterilità e asepsi, è una parte essenziale della cura del catetere.

Precauzioni durante l'infusione: all'inizio la soluzione viene infusa lentamente, al 50% delle necessità calcolate per il paziente, completando il bilancio dei liquidi con soluzioni glucosate al 5%. Le fonti di energia e di azoto devono essere somministrate contemporaneamente. La quantità di insulina pronta da somministrare (aggiunta direttamente alla soluzione della NPT) dipende dai valori della glicemia; se la glicemia è normale

(70-110 mg/dl [3,89-6,10 mmol/l]a digiuno) la dose iniziale è in genere di 5-10 U di insulina pronta/l di NPT con una concentrazione totale di glucoso pari al 25%. Devono essere prese delle precauzioni per evitare l'ipoglicemia da rebound dopo l'interruzione della somministrazione di glucoso ad alte concentrazioni.

Formule: generalmente viene utilizzata una grande varietà di formule. Per soddisfare le necessità del paziente si potranno aggiungere un'emulsione lipidica o quantità calibrate di elettroliti.

I pazienti con un'insufficienza d'organo richiedono preparati opportunamente modificati. I pazienti con insufficienza epatica o renale necessitano di preparati a basso contenuto di aminoacidi, quelli con insufficienza cardiaca richiedono che il volume (liquido) somministrato sia limitato, mentre quelli con insufficienza respiratoria necessitano che la maggior parte delle calorie non proteiche sia fornita da un'emulsione lipidica per evitare l'aumento della produzione di CO₂. Anche i bambini che necessitano di NPT hanno delle particolari necessità nutrizionali.

Monitoraggio: i seguenti parametri devono essere monitorati quotidianamente: il peso corporeo, l'azotemia, la glicemia (diverse volte al giorno fino alla stabilizzazione), l'emocromo, l'emogasanalisi e il bilancio accurato dei liquidi, delle urine delle 24 h e degli elettroliti. Quando il paziente si stabilizza, la frequenza di questi esami può essere considerevolmente ridotta. I test di funzionalità epatica e la misurazione delle proteine plasmatiche, del tempo di protrombina, della osmolarità plasmatica e urinaria, dei livelli sierici di calcio, magnesio e fosfato (non misurati durante l'infusione di glucoso) devono essere eseguiti due volte alla settimana. Le variazioni devono essere annotate su di una scheda. La valutazione dello stato nutrizionale e della frazione C3 del complemento deve essere ripetuta ogni due sett.

Complicanze: il maggiore deterrente all'uso della NPT è l'insorgenza di una o più complicanze. Quando è stato adottato un lavoro di équipe, le complicanze sono state ridotte a meno del 5%. Le complicanze possono essere metaboliche, correlate alla composizione della formula nutrizionale, o non metaboliche, dovute a problemi nelle modalità di somministrazione.

Le complicanze metaboliche comprendono l'iperglicemia e l'iperosmolarità, che devono essere evitate con un attento monitoraggio e con la somministrazione di insulina. L'ipoglicemia è causata dall'improvvisa interruzione di un'infusione costante di glucoso ad alta concentrazione. Il trattamento consiste nella infusione periferica di glucoso al 5% o al 10% per 24 ore prima di ricominciare l'alimentazione attraverso la via venosa centrale. Le alterazioni degli elettroliti e dei minerali devono essere identificate mediante un attento monitoraggio prima che compaiano i disturbi. Il trattamento comprende un'adeguata modificazione delle soluzioni successive o, se la correzione è richiesta con urgenza, un'appropriata infusione attraverso una vena periferica. Le carenze di vitamine e di minerali si verificano con maggiori probabilità nei casi di NPT a lungo termine (v. Cap. 3 e 4). Frequentemente, durante la NPT, si ha un aumento del valore dell'azotemia, che può essere dovuto a una disidratazione iperosmolare, correggibile con la somministrazione di acqua libera sotto forma di glucoso al 5% attraverso una vena periferica. Con le soluzioni di aminoacidi attualmente disponibili, l'iperammoniemia, di solito, non rappresenta un problema negli adulti.

Nei lattanti i segni dell'iperammoniemia comprendono la letargia, gli spasmi muscolari e le convulsioni generalizzate; la correzione consiste nella somministrazione di un supplemento di arginina fino a un totale di 0,5-1,0 mmol/kg/die. La patologia ossea metabolica che si manifesta, in alcuni pazienti sottoposti a NPT per un lungo periodo, con intenso dolore periarticolare agli arti inferiori e al dorso, si associa a bassi livelli sierici di 1,25(OH)₂D₃(calcitriolo). L'unico trattamento conosciuto in questi casi è l'interruzione temporanea o permanente della NPT. All'inizio della NPT è frequente una disfunzione epatica evidenziata da un aumento, di solito temporaneo, delle transaminasi, della bilirubina e della fosfatasi alcalina (v. anche Cap. 37). Queste variazioni vengono identificate attraverso il regolare monitoraggio. Aumenti tardivi o persistenti di questi parametri possono essere correlati all'infusione di aminoacidi e richiedono una riduzione dell'apporto proteico. Un'epatomegalia dolorosa fa pensare a un accumulo di grassi e richiede una riduzione dell'apporto dei carboidrati. Gli effetti collaterali delle emulsioni lipidiche (p. es., la dispnea, le reazioni allergiche cutanee, la nausea, la cefalea, la lombalgia, la sudorazione e le vertigini) non sono frequenti, ma si possono manifestare all'inizio della terapia. Si può verificare anche un'iperlipemia transitoria, comune soprattutto nei casi di insufficienza renale ed epatica. Gli effetti collaterali tardivi delle emulsioni lipidiche comprendono l'epatomegalia, un lieve rialzo degli enzimi epatici, la splenomegalia, la trombocitopenia, la leucopenia e le alterazioni dei test di funzionalità polmonare, specialmente nei neonati prematuri con sindrome da distress respiratorio. In questi casi può essere indicata l'interruzione temporanea o permanente dell'infusione dell'emulsione lipidica.

Tra le complicanze non metaboliche, il pneumotorace e la formazione di un ematoma sono le più comuni, ma sono stati riportati anche danni ad altre strutture e le embolie gassose. L'esatto posizionamento della punta del catetere nella vena cava superiore deve essere sempre confermato da una rx del torace prima di iniziare l'infusione della NPT. Le complicanze correlate all'inserimento del catetere centrale devono essere < 5%. Le gravi complicanze della terapia con NPT sono le tromboembolie e la sepsi correlata al catetere. I microrganismi più comunemente coinvolti comprendono: lo Staphylococcus aureus, la Candida, la Klebsiella pneumoniae, lo Pseudomonas aeruginosa, lo S. albus e le specie di Enterobacter. Durante la NPT va controllata la temperatura corporea. Se non vengono trovate altre cause e la temperatura rimane elevata per > 24-48 h, deve essere interrotta l'infusione attraverso il catetere centrale. Prima che il catetere venga rimosso, deve essere eseguito un prelievo di sangue per l'emocoltura direttamente dal catetere venoso centrale e dal punto di inserzione del catetere. Dopo la rimozione, 2-3 cm della parte terminale del catetere devono essere tagliati con un bisturi o con una forbice sterile, posti in una provetta sterile contenente un terreno di cultura secco e inviati per un esame colturale per batteri e funghi. Un sovraccarico idrico si può verificare quando, per soddisfare delle elevate richieste energetiche giornaliere, sono necessarie grandi quantità di liquidi. Il peso corporeo va monitorato ogni giorno: un incremento > 1 kg/die fa pensare a un sovraccarico idrico e quindi alla necessità di ridurre l'apporto dei liquidi.

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