La malnutrizione è causata dallo squilibrio tra i fabbisogni dell'organismo e l'assunzione delle sostanze nutritive, che può portare a sindromi da carenza, da dipendenza e da tossicità o all'obesità. La malnutrizione comprende la sottonutrizione, in cui le sostanze nutritive sono assunte in difetto e la sovranutrizione, in cui le sostanze nutritive sono assunte in eccesso. La sottonutrizione può essere causata da un'assunzione inadeguata; dal malassorbimento; dall'eccessiva perdita sistemica delle sostanze nutritive dovuta alla diarrea, all'emorragia, all'insufficienza renale o all'eccessiva sudorazione; dall'infezione; o dalla dipendenza da droghe. La sovranutrizione può essere causata dall'iperalimentazione; dall'insufficiente esercizio fisico; dall'eccessiva prescrizione di diete terapeutiche, compresa la nutrizione parenterale; dall'eccessiva assunzione di vitamine, particolarmente di piridossina (vitamina B₆), di niacina e di vitamine A e D e dall'eccessiva assunzione di oligoelementi minerali. V. anche le trattazioni sull'obesità nel Cap. 5, sulla carenza e sulla tossicità delle vitamine e dei minerali nei Cap. 3 e 4 e sui disturbi dell'alimentazione nel Cap. 196.

Diagnosi precoce

La chiave per una diagnosi precoce è rappresentata dalla consapevolezza che, in alcune circostanze, le persone hanno un elevato rischio di sottonutrizione (v. Tab. 2-1) o di sovranutrizione (v. Tab. 2-2). La sottonutrizione è associata alla povertà e alle privazioni sociali, verificandosi soprattutto tra i poveri, inclusi alcuni immigrati che provengono da paesi in via di sviluppo. Il rischio di sottonutrizione è aumentato anche in certi periodi della vita di una persona, cioè, nell'infanzia, nei primi anni della fanciullezza, nell'adolescenza, nella gravidanza, nell'allattamento e nella vecchiaia. La sovranutrizione è associata con uno stile di vita sedentario e con la continua disponibilità di cibo, tipici dei paesi più ricchi.

Le persone che si trovano nelle seguenti circostanze possono essere a rischio di malnutrizione.

Infanzia e fanciullezza: a causa dell'elevata richiesta di energia e di sostanze nutritive essenziali, i lattanti e i bambini sono particolarmente a rischio di sottonutrizione. La malnutrizione proteico-energetica nei bambini che consumano quantità inadeguate di proteine, di calorie e di altre sostanze nutritive è una forma di sottonutrizione particolarmente grave che causa un ritardo di crescita e di sviluppo (v. oltre). La malattia emorragica del neonato, una patologia potenzialmente fatale, è dovuta alla carenza di vitamina K (v. Deficit di vitamina K nel Cap. 3). Le carenze di ferro, di acido folico, di vitamina C, di rame, di zinco e di vitamina A si possono verificare in neonati e in bambini non adeguatamente alimentati. Nell'adolescenza, il fabbisogno nutrizionale aumenta perché aumenta il tasso di crescita. Infine, l'anoressia nervosa, una forma di inedia, può affliggere le ragazze adolescenti (v. Cap. 196).

Gravidanza e allattamento: durante la gravidanza e l'allattamento aumenta il fabbisogno di tutte le sostanze nutritive. Le aberrazioni dell'alimentazione, incluso il picacismo (consumo di sostanze non nutritive, come la creta e il carbone), sono frequenti nella gravidanza (v. Anemia sideropenica nel Cap. 127). Anche l'anemia da carenza di acido folico è frequente nelle donne in gravidanza, specialmente in quelle che hanno assunto dei contraccettivi orali. In queste donne è attualmente raccomandata la somministrazione di supplementi di acido folico per prevenire i difetti del tubo neurale (spina bifida) nel feto. Se la mamma è vegetariana, un neonato allattato esclusivamente al seno può sviluppare una carenza di vitamina B₁₂. Una mamma alcolista può avere un bambino handicappato e sottosviluppato per una sindrome fetale da alcol, che è dovuta agli effetti dell'etanolo e della malnutrizione sullo sviluppo fetale (v. Sindrome feto-alcolica nel Cap. 260).

Età avanzata: un diminuito senso del gusto e dell'odorato, la solitudine, gli handicap fisici e mentali, l'immobilità e le malattie croniche possono ostacolare l'assunzione di una adeguata alimentazione nell'età avanzata. Anche l'assorbimento è ridotto, contribuendo probabilmente, alla carenza di ferro, all'osteoporosi (correlata anche alla carenza di calcio) e all'osteomalacia, dovuta alla mancanza di vitamina D e di esposizione alla luce del sole (v. Carenza e dipendenza da Vitamina D nel Cap. 3).

Con l'invecchiamento, indipendentemente dalle malattie o dalle carenze alimentari, si verifica una progressiva riduzione della massa corporea magra, che si aggira intorno ai 10 kg negli uomini e di 5 kg nelle donne. Ciò spiega la riduzione del metabolismo basale, del peso corporeo totale, della massa scheletrica e dell'altezza, nonché dell'aumento del grasso corporeo (in percentuale rispetto al peso corporeo) da circa il 20% al 30% negli uomini e dal 27% al 40% nelle donne. Queste variazioni, insieme alla ridotta attività fisica, determinano un minor fabbisogno energetico e proteico rispetto agli adulti più giovani.

Malattie croniche: nei pazienti affetti da malattie croniche, gli stati di malassorbimento (compresi quelli dovuti a interventi chirurgici) tendono a compromettere l'assorbimento delle vitamine liposolubili, della vitamina B₁₂, del calcio e del ferro. Le malattie del fegato compromettono l'immagazzinamento delle vitamine A e B₁₂ e interferiscono col metabolismo delle proteine e delle fonti energetiche. I pazienti con malattie renali, compresi quelli sottoposti a dialisi, tendono a sviluppare una carenza di proteine, ferro e vitamina D. Alcuni pazienti affetti dal cancro e molti affetti dalla AIDS sono anoressici, il che complica la terapia. Nei pazienti che ricevono una nutrizione parenterale domiciliare per lungo tempo (v. Nutrizione parenterale nel Cap. 1), più frequentemente dopo resezioni intestinali totali o subtotali, devono essere evitate, in modo particolare, le carenze di vitamine e di minerali. Il medico deve assicurarsi che siano assunti in maniera adeguata la biotina, la vitamina K, il selenio, il molibdeno, il manganese e lo zinco.

Diete vegetariane: la forma più comune di vegetarianismo è l'ovo-latto-vegetarianismo, in cui vengono evitate le carni e il pesce, ma vengono mangiate le uova e i derivati del latte. Il solo rischio è la carenza di ferro. Gli ovo-latto-vegetariani tendono a vivere più a lungo e sviluppano meno frequentemente delle condizioni croniche invalidanti rispetto alle persone che mangiano carne. Comunque, il loro stile di vita include, di solito, un regolare esercizio fisico e l'astensione dall'alcol e dal tabacco, che possono contribuire al loro migliore stato di salute. I vegetariani non consumano prodotti animali e tendono a sviluppare una carenza di vitamina B₁₂ che può essere corretta mediante assunzione degli estratti di lievito e dei cibi orientali fermentati. Anche l'apporto di calcio, ferro e zinco tende a essere basso. Una dieta fruttariana, che consiste solamente di frutta, è carente di proteine, sali e molte sostanze micronutrienti ed è sconsigliabile.

Diete di moda: molte diete commerciali sono seguite dalla gente per migliorare lo stato di benessere o per ridurre il peso corporeo. In questi pazienti, i medici devono fare attenzione ai segni precoci della carenza o della tossicità delle sostanze nutritive. Queste diete hanno causato, infatti, evidenti carenze di vitamine, di minerali e di proteine con disturbi cardiaci, renali e metabolici, in alcuni casi fatali. Le diete a contenuto calorico molto basso (< 400 kcal/die) non possono sostenere uno stato di buona salute per molto tempo. Bisogna ricordare, inoltre, che i supplementi di alcuni oligoelementi minerali, prescritti in alcune di queste diete, hanno provocato degli stati di tossicità.

Alcol o tossico-dipendenza: i pazienti con problemi di alcol o di tossico-dipendenza sono notoriamente inattendibili, quando interrogati sulle loro abitudini alimentari, rendendo così necessaria una prudente raccolta anamnestica dai familiari e dai conoscenti. La dipendenza causa uno stile di vita in cui l'adeguata nutrizione ha un'importanza secondaria. Anche l'assorbimento e il metabolismo delle sostanze nutritive è alterato. Elevati livelli di alcol sono tossici e possono causare dei danni tessutali, particolarmente del tratto GI, del fegato, del pancreas, del cervello e del sistema nervoso periferico. I bevitori di birra che continuano a nutrirsi regolarmente possono aumentare di peso, ma gli alcolisti che consumano  1 litro di liquori forti al giorno dimagriscono e diventano sottonutriti. I tossicodipendenti sono di solito emaciati. L'alcolismo è la causa più comune della carenza di tiamina negli USA e può essere responsabile della carenza di magnesio, di zinco e di altre vitamine (v. Carenza e dipendenza di tiamina nel Cap. 3).

Diagnosi

Anamnesi: un'anamnesi positiva per uno scarso appetito, per dei disturbi GI e per un recente e consistente calo ponderale suggerisce una possibile malnutrizione. Un'anamnesi positiva per sanguinamenti può indicare una carenza di ferro. L'uso cronico di alcol, di cocaina, di eroina, di immunosoppressori o di alcuni antibiotici e di anticonvulsivanti deve far sorgere dei dubbi circa l'adeguatezza dell'apporto vitaminico e minerale. Un'anamnesi nutrizionale può rivelare un'alimentazione capricciosa, la mancanza di varietà nei cibi e l'inadeguata o eccessiva assunzione di calorie e di sostanze nutritive essenziali.

Esame obiettivo: alcune significative modificazioni della composizione corporea e della funzione d'organo possono suggerire come causa la malnutrizione. Devono essere esaminate la cute, per la presenza di secchezza, desquamazione, atrofia, petecchie ed ecchimosi, e la bocca per la presenza di una stomatite angolare, una glossite, di gengive gonfie o sanguinanti e di denti cariati. Anche la depigmentazione dei capelli e la coilonichia indicano una malnutrizione. La muscolatura deve essere esaminata per determinarne le dimensioni, la forza e la dolorabilità. Un esame neurologico può evidenziare disorientamento, andatura

anomala, riflessi alterati e anomalie dei neuroni sensitivi o motori. Il dolore alle ossa e alle articolazioni, l'osteopenia e le alterazioni della forma o delle dimensioni delle ossa (p. es., il rosario rachitico) possono indicare un'attuale o una pregressa malnutrizione.

Le misurazioni antropometriche sono essenziali per la diagnosi. La Tab. 1-5 riporta gli intervalli del peso corporeo ideale e il peso soglia per l'obesità (20% circa del peso ideale medio). Lo stato nutrizionale può essere classificato sulla base del BMI (v. Tab. 2-3). La plica del tricipite (Triceps Skinfold, TSF) valuta la quantità di grasso corporeo entro il 20% ed è quindi utile per determinare le riserve energetiche dell'organismo. Basandosi sull'area muscolare del braccio, che rappresenta una misura approssimativa della massa corporea magra, la massa muscolare può essere classificata come adeguata, al limite, depleta o deperita (v. Tab. 2-4).

Esami di laboratorio: per la diagnosi di malnutrizione sono utili un emocromo, la misurazione di alcune proteine plasmatiche che riflettono l'adeguatezza dell'apporto nutrizionale aminoacidico (albumina, prealbumina e transferrina) e la misurazione dei lipidi plasmatici e delle lipoproteine correlate (v. Tab. 1-6). Anormali livelli di elettroliti possono indicare una carenza minerale o un difetto nell'omeostasi ionica. Le vitamine lipo- e idrosolubili possono essere misurate nel plasma e nelle urine. I test cutanei che utilizzano gli antigeni sono impiegati per valutare l'immunità cellulo-mediata. Possono essere utili anche i diversi esami per immagini (rx, TC e RMN). Nelle persone sottonutrite l'intervento chirurgico rappresenta un ulteriore stress. Impiegando degli indicatori dello stato di malnutrizione, è stato creato un indice nutrizionale prognostico (INP), che rappresenta un modello lineare predittivo della morbilità e della mortalità postoperatoria. La formula per l'INP utilizza l'albumina sierica (A) in g/dl, la TSF in mm, la transferrina sierica (TFN) in mg/dl e la risposta da ipersensibilità ritardata (Delayed Hypersensitivity, DH) (da 0 a 2), misurata dai test di inibizione della migrazione, della trasformazione e della citotossicità dei leucociti.

INP % = 158 - 16,6 (A) - 0,78 (TSF)
- 0,2 (TFN) - 5,8 (DH)

Per esempio, un paziente ben nutrito con A = 4,8, TSF = 14, TFN = 250 e DH = 2 ha un INP di 158,0-152,2 o il 5,8% di possibilità di complicanze. Un paziente denutrito con degli indici anormali (A = 2,8, TSF = 180, DH = 1), ha un INP di 158,0-95,3 o il 62,7% di possibilità di complicanze.