1. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE La nutrizione č la scienza degli alimenti e del loro rapporto con la salute. 3. CARENZA, DIPENDENZA E TOSSICITĀ DELLE VITAMINEDEFICIT DI VITAMINA E Sommario: La vitamina E (tocoferolo) è un termine generico che indica un gruppo di composti che hanno un anello 6-cromanolico, una catena laterale isoprenoide e l'attività biologica dell'a-tocoferolo. Il gruppo della vitamina E comprende i tocoferoli a-, b-, g-e d che differiscono per la diversa metilazione dell'anello cromanolico. Il d-a-tocoferolo è il solo stereoisomero presente naturalmente e il più potente per quanto riguarda l'attività biologica (1,49 UI/mg); il dl-a-tocoferolo, del tutto sintetico, è completamente racemico e ha un'attività biologica inferiore (1,1 UI/mg) rispetto al d-a-tocoferolo. Lo standard internazionale è rappresentato dal dl-a-tocoferolo acetato (1,0 UI/ mg). In generale, i tocoferoli agiscono come antiossidanti per prevenire la perossidazione lipidica degli acidi grassi polinsaturi nelle membrane cellulari. L'attività antiossidante dell'a-tocoferolo è simile a quella della glutatione perossidasi, che contiene selenio (v. Selenio nel Cap. 4). Nell'uomo, i livelli plasmatici di tocoferolo variano con i livelli plasmatici dei lipidi, che ne condizionano la ripartizione tra il plasma e il tessuto adiposo, che è il principale deposito dei tocoferoli. Normalmente, il livello plasmatico di a-tocoferolo è compreso tra i 5 e i 10 mg/ml (11,6-23,2 mmol/l). Le patologie causate dalla carenza di vitamina E variano molto in base alla specie. La carenza può causare dei disordini della riproduzione; delle anomalie dei muscoli, del fegato, del midollo osseo e della funzione cerebrale; l'emolisi dei globuli rossi; i difetti dell'embriogenesi; e la diatesi essudativa, un disordine della permeabilità capillare. Si può verificare anche una distrofia muscolare scheletrica che, in certe specie, è accompagnata dalla miocardiopatia. Nell'uomo, le principali manifestazioni della carenza di vitamina E sono (1) una lieve anemia emolitica dovuta a un'aumentata emolisi degli eritrociti e (2) i disturbi spinocerebellari (v. sotto Patologie cerebellari e spinocerebellari nel Cap. 179), che si verificano principalmente nei bambini che hanno un malassorbimento dei grassi dovuto all'abetalipoproteinemia, alla patologia epatobiliare colestatica cronica, al morbo celiaco o alle anomalie genetiche del metabolismo della vitamina E. La retinopatia dei prematuri, detta anche fibroplasia retrolenticolare (v. Retinopatia della prematurità nel Cap. 260), può migliorare con una terapia a base di vitamina E, così come possono migliorare alcuni casi di emorragia intraventricolare e sottoependimale del neonato.
Eziologia I neonati presentano alla nascita uno stato di relativa carenza di vitamina E, con livelli plasmatici di a-tocoferolo inferiori a 5 mg/ml (11,6 mmol/l). Quanto più piccoli e prematuri sono i neonati e tanto maggiore è il grado della carenza. Nei neonati prematuri questa carenza persiste durante le prime settimane di vita e può essere attribuita a un limitato trasferimento placentare della vitamina E, al basso livello tissutale alla nascita, alla relativa carenza dietetica, al malassorbimento intestinale e alla rapida crescita. Quando matura l'apparato digestivo, l'assorbimento di vitamina E migliora e aumentano i livelli plasmatici di vitamina E. Nei bambini e negli adulti la causa della carenza di vitamina E è, di solito, il malassorbimento. Anche le anomalie genetiche del trasporto della vitamina E possono comunque svolgere un ruolo importante.
Sintomi e segni L'anemia emolitica nei neonati prematuri può essere una manifestazione della carenza di vitamina E. Questi neonati hanno dei livelli di emoglobina che variano da 7 a 9 g/dl, dei bassi livelli plasmatici di vitamina E, una reticolocitosi e un'iperbilirubinemia. L'abetalipoproteinemia (sindrome di Bassen-Kornzweig), dovuta all'assenza genetica dell'apolipoproteina B, causa un grave malassorbimento dei grassi e steatorrea, con una neuropatia progressiva e una retinopatia nei primi due decenni di vita (v. Abetalipoproteinemia nel Cap. 16). I livelli plasmatici di vitamina E, di solito, non sono dosabili. I bambini affetti da un'epatopatia colestatica cronica o dalla fibrosi cistica presentano la sindrome neurologica da carenza di vitamina E. I suoi segni sono rappresentati dall'atassia spinocerebellare con la perdita dei riflessi tendinei profondi, l'atassia del tronco e degli arti, la perdita della sensibilità vibratoria e del senso di posizione, l'oftalmoplegia, la debolezza muscolare, la ptosi e la disartria. Negli adulti con malassorbimento, l'atassia spinocerebellare dovuta alla carenza di vitamina E è estremamente rara, probabilmente perché gli adulti hanno delle grandi riserve di vitamina E nel tessuto adiposo. I reperti clinici della carenza di vitamina E sono elencati nella Tab. 3-3. In una rara forma genetica di carenza di vitamina E non associata al malassorbimento dei grassi, il fegato sembra mancare di una proteina che normalmente trasferisce il d-a-tocoferolo dagli epatociti alle lipoproteine a bassissima densità. Quindi non possono essere mantenuti dei livelli plasmatici normali di a-tocoferolo.
Esami di laboratorio e diagnosi I neonati prematuri con un deficit di vitamina E presentano una debolezza muscolare, una creatinuria e una pigmentazione ceroide con necrosi alla biopsia muscolare. È osservata anche un'emolisi da perossidi. I livelli plasmatici di tocoferolo sono < 4 mg/ml (< 9,28 mmol/l). Negli adulti, la carenza di vitamina E deve essere presa in considerazione quando i livelli plasmatici di tocoferolo sono < 5 mg/ml (< 11,6 mmol/l) con un'aumentata suscettibilità dei globuli rossi al perossido di idrogeno. Se è presente un'iperlipemia, il livello di a-tocoferolo è aumentato e la sua carenza viene diagnosticata quando il livello è < 0,7 mg/g (< 1,6 mmol/g) nel plasma grasso, che corrisponde a < 5 mg/ml (< 11,6 mmol/8 l) in una persona normolipidemica. Nelle persone con deficit di vitamina E che seguono una dieta priva di creatinina possono essere presenti un'eccessiva creatinuria e dei livelli plasmatici di creatin-fosfochinasi aumentati. Nelle persone con patologia spinocerebellare possono essere assenti gli assoni mielinici di grosso calibro in periferia e le colonne posteriori del midollo spinale possono essere degenerate.
Terapia La dose preventiva di a-tocoferolo è di 0,5 mg/ kg per i neonati a termine e di 5-10 mg/kg per i neonati prematuri. Nei casi di malassorbimento con un'evidente carenza, devono essere somministrati PO 15-25 mg/kg/die di a-tocoferolo sotto forma di d-a-tocoferil-acetato idrosolubile (1 mg = 1,4 UI). Dosi molto maggiori (superiori a 100 mg/kg/ die PO in dosi frazionate) sono necessarie per trattare la neuropatia iniziale o per superare il difetto di assorbimento e di trasporto nell'abetalipoproteinemia. Questo trattamento ha alleviato i sintomi nei pazienti giovani e ha arrestato la neuropatia nei pazienti più anziani. Nella forma genetica di carenza di vitamina E senza malassorbimento dei grassi, le megadosi di a-tocoferolo (100-200 UI/die) migliorano la carenza e prevengono le sequele neurologiche.
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