1. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE

La nutrizione è la scienza degli alimenti e del loro rapporto con la salute.

3. CARENZA, DIPENDENZA E TOSSICITÀ DELLE VITAMINE

CARENZA E TOSSICITÀ DELLA TIAMINA

Sommario:

Introduzione
Eziologia
Anatomia patologica
Sintomi e segni
Esami di laboratorio
Diagnosi
Terapia


Il coenzima tiamina-pirofosfato, che è la forma attiva della tiamina (vitamina B1), partecipa al metabolismo dei carboidrati attraverso la decarbossilazione degli a-chetoacidi. La tiamina partecipa anche al metabolismo del glucoso come coenzima dell'apoenzima transchetolasi nella via dei pentosomonofosfati. La sua carenza determina il beriberi con manifestazioni neurologiche periferiche, cerebrali, cardiovascolari e GI.

Inizio Pagina

Eziologia

Il deficit primario di tiamina è causato da un'assunzione inadeguata, particolarmente nelle popolazioni che si alimentano con riso altamente raffinato. La brillatura rimuove la cuticola che contiene la maggior parte della tiamina, anche se la bollitura, prima della rimozione della cuticola, disperde la tiamina all'interno dei chicchi, prevenendone la perdita.

Il deficit secondario di tiamina è causato da un aumento del fabbisogno, come accade nell'ipertiroidismo, nella gravidanza, nell'allattamento e nella febbre; dall'alterato assorbimento, come nella diarrea di lunga durata e dall'alterata utilizzazione, come nelle gravi malattie epatiche. Nell'alcolismo si ha una combinazione di ridotta assunzione, alterati assorbimento e utilizzazione, aumentata richiesta e probabilmente un difetto dell'apoenzima. L'infusione frequente o altamente concentrata di soluzioni di glucoso per un lungo periodo di tempo, associata a un basso apporto di tiamina, può precipitare il deficit di tiamina.

Inizio Pagina

Anatomia patologica

Le alterazioni neurologiche più importanti si hanno nei nervi periferici, particolarmente degli arti inferiori. I segmenti distali sono caratteristicamente colpiti per primi e più gravemente. Si può verificare una degenerazione della guaina midollare in tutti i tratti del midollo spinale, specialmente nelle colonne posteriori e nelle radici nervose anteriori e posteriori. Si possono verificare anche delle alterazioni a carico delle cellule delle corna anteriori e dei gangli posteriori. Quando il deficit è grave si verificano nel cervello le lesioni caratteristiche della poliencefalite emorragica.

Il cuore è dilatato e ingrossato; le fibre muscolari sono edematose, frammentate e vacuolizzate, con spazi interstiziali dilatati dai liquidi. Si osserva anche una vasodilatazione che può causare edemi prima che si verifichi una chiara insufficienza cardiaca ad alta gittata.

Inizio Pagina

Sintomi e segni

In fase precoce il deficit determina astenia, irritabilità, turbe della memoria, disturbi del sonno, dolore precordiale, anoressia, disturbi addominali e costipazione.

La sindrome delle alterazioni neurologiche periferiche dovuta alla carenza di tiamina, è chiamata beriberi atrofico. Queste alterazioni sono bilaterali e simmetriche, coinvolgono prevalentemente gli arti inferiori e iniziano con parestesie alle dita dei piedi, bruciore ai piedi (particolarmente grave di notte), crampi ai muscoli dei polpacci e dolori alle gambe. I segni precoci sono la dolorabilità dei muscoli dei polpacci, la difficoltà nell'alzarsi da una posizione accovacciata, la riduzione del senso di vibrazione a livello dei piedi e la disestesia plantare. Può essere fatta una diagnosi di lieve neuropatia periferica quando sono assenti i riflessi achillei. Un deficit cronico determina la perdita dei riflessi rotulei, la perdita del senso di vibrazione e di posizione a livello delle dita dei piedi, l'atrofia dei muscoli dei polpacci e delle cosce e, infine, l'impotenza funzionale dei piedi e delle dita dei piedi. Dopo l'interessamento delle gambe, possono essere coinvolte anche le braccia.

Il beriberi cerebrale (sindrome di Wernicke-Korsakoff) è causato da una grave carenza acuta che si sovrappone a un deficit cronico (v. Amnesie nel Cap. 169). Lo stadio precoce, detto sindrome di Korsakoff, è caratterizzato da confusione mentale, afonia e confabulazione. Il flusso cerebrale è notevolmente ridotto e le resistenze vascolari sono aumentate. L'encefalopatia di Wernicke è caratterizzata, invece, da nistagmo, oftalmoplegia totale, coma e, se non trattata, dalla morte.

Il beriberi cardiovascolare (umido) (beriberi di Shoshin) si verifica nella carenza di tiamina quando è prevalente la cardiopatia. Questa causa un aumento della gittata cardiaca con vasodilatazione ed estremità calde. Prima che compaia l'insufficienza cardiaca si osserva tachicardia, polso ampio, sudorazione, cute calda e acidosi lattica. Quando compare l'insufficienza cardiaca, si verificano l'ortopnea e l'edema polmonare e periferico; la vasodilatazione continua, esitando a volte in un quadro di shock.

Il beriberi infantile si verifica nei lattanti (generalmente tra il 2o e il 4o mese di vita) allattati al seno da madri affette da un deficit di tiamina. Sono caratteristiche l'insufficienza cardiaca, l'afonia e l'assenza dei riflessi tendinei profondi.

Inizio Pagina

Esami di laboratorio

Nel beriberi si osservano sempre degli elevati tassi ematici di piruvato e di lattato e una diminuita escrezione urinaria di tiamina (< 50 mg/die). L'attività della transchetolasi eritrocitaria è ridotta, ma aumenta subito dopo la somministrazione di tiamina pirofosfato (effetto TPP), rappresentando un sensibile indice delle riserve tissutali. In alcuni casi le variazioni dei livelli dell'apoenzima possono complicare l'interpretazione degli esami.

Inizio Pagina

Diagnosi

Nel diabete non controllato o di lunga durata e nell'alcolismo si ha una forma di polineuropatia che non risponde alla tiamina, ma che è clinicamente simile a quella da deficit di tiamina. Le altre forme di polineuropatia bilaterale e simmetrica, a partenza dagli arti inferiori, sono rare. Le neuropatie che interessano nervi singoli (mononeuropatie), come la sciatica e le polineuropatie che iniziano in altri distretti corporei non sono verosimilmente dovute a un deficit di tiamina.

La diagnosi di beriberi cardiovascolare è difficile quando il deficit di tiamina è complicato dalla cardiopatia ipertensiva o degenerativa, dalla miocardiopatia virale o dalla febbre reumatica. Un trial terapeutico con la tiamina può essere utile per formulare la diagnosi.

Inizio Pagina

Terapia

Nelle polineuropatie lievi vengono somministrati 10-20 mg/die di tiamina in dosi frazionate, per 2 sett., seguiti da una dieta adeguata. Nelle neuropatie moderate o avanzate, la dose di 20-30 mg/die deve essere somministrata per diverse settimane dopo la scomparsa dei sintomi. L'edema e la congestione del beriberi di Shoshin rispondono entro poche ore a 100 mg/die di tiamina EV, che deve essere proseguita per diversi giorni, insieme al riposo a letto. L'insufficienza cardiaca dovuta al beriberi risponde poco alla digitale o ai diuretici.

Per la sindrome di Wernicke-Korsakoff, devono essere somministrati 50-100 mg di tiamina IM o EV bid, di solito per diversi giorni, seguiti da 10 a 20 mg/die fino a che non si ottiene una risposta terapeutica. Le reazioni anafilattiche alla tiamina EV, non correlate alle dosi, sono rare.

Il deficit di tiamina è spesso associato al deficit di altre vitamine del complesso B ed è, quindi, generalmente consigliabile una terapia plurivitaminica idrosolubile a un dosaggio di 5-10 volte l'RDA, per diverse settimane. Questo regime deve essere seguito indefinitamente con una dieta che fornisca da una a due volte l'RDA.

Per correggere la resistenza alla tiamina e l'ipomagnesemia, frequentemente associata, bisogna somministrare, insieme alla tiamina, il magnesio, un cofattore per la transchetolasi, sotto forma di solfato di magnesio (1-2 ml IM di una soluzione al 50%). L'iponatriemia (v. Cap. 12) deve essere corretta lentamente, poiché una correzione rapida può determinare una mielinosi centrale del ponte. La guarigione dei deficit neurologici è spesso incompleta. Nel beriberi cerebrale, può residuare una mielinosi centrale del ponte.

Dipendenza dalla tiamina: diversi errori congeniti del metabolismo rispondono a dosi farmacologiche di tiamina (5-20 mg/die). Questi includono l'anemia megaloblastica dovuta a un meccanismo patogenetico sconosciuto, l'acidosi lattica dovuta alla ridotta attività della piruvato-deidrogenasi epatica e la chetoaciduria dovuta alla ridotta attività della deidrogenasi dei chetoacidi a catena ramificata.

Inizio Pagina

-indietro- -ricerca- -indice sezione- -indice generale- -indice tabelle- -indice figure- -help-

Copyright © 2002 Merck Sharp & Dohme Italia S.p.A. Via G. Fabbroni, 6 - 00191 Roma - Tutti i diritti riservati.

Informativa sulla privacy