2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE 8. MALATTIE DELLA TIROIDETUMORI DELLA TIROIDE CARCINOMA MIDOLLARE Sommario: Il carcinoma midollare (solido) può presentarsi in forma sporadica (di solito monolaterale) o familiare (spesso bilaterale), trasmessa come carattere autosomico dominante. Dal punto di vista anatomopatologico si osserva una proliferazione delle cellule parafollicolari (cellule C) che producono quantità eccessive di calcitonina, un ormone che può abbassare i livelli sierici di Ca e di fosfato (PO4), ma che raramente è presente in concentrazioni sufficientemente elevate da avere tali effetti. Si osservano inoltre caratteristici depositi di amiloide che si colorano con il rosso Congo.
Sintomi e segni La presentazione clinica abituale è quella di un nodulo tiroideo asintomatico, sebbene molti casi vengano diagnosticati attualmente nel corso dello screening di routine tra i familiari dei soggetti con neoplasie endocrine multiple di tipo IIA o IIB, prima che il tumore divenga palpabile (v. Cap. 10). Il carcinoma midollare può avere una presentazione drammatica dal punto di vista biochimico quando è associato alla produzione ectopica di altri ormoni o peptidi, come l'ACTH, il polipeptide intestinale vasoattivo, le prostaglandine, le callicreine e la serotonina. Questo tumore è una componente della sindrome di Sipple, che è caratterizzata dalla presenza di carcinoma midollare della tiroide, feocromocitoma e iperparatiroidismo (v. Neoplasie endocrine multiple di tipo IIa nel Cap. 10). Questi tre disordini non sono sempre tutti presenti nello stesso paziente. Il feocromocitoma è presente nel 50-75% dei pazienti e l'iperparatiroidismo nel 50%. Reperti addizionali non associati in maniera regolare con questa sindrome comprendono i disordini del neuroectoderma, come i neurinomi mucosi; il megacolon; il pectus excavatum; l'ipotrofia muscolare e l'habitus marfanoide, con braccia e dita lunghe. Quando sono presenti anche queste condizioni associate, la sindrome è classificata come neoplasia endocrina multipla di tipo IIB; in questo sottogruppo manca l'iperparatiroidismo. Le metastasi si diffondono per via linfatica ai linfonodi cervicali e mediastinici, ma talvolta anche al fegato, ai polmoni e alle ossa. Nei pazienti con carcinoma midollare e neoplasie endocrine multiple di tipo IIA è frequente una lunga sopravvivenza, con più dei 2/3 dei soggetti colpiti che sopravvivono a 10 anni. Il carcinoma midollare che si presenta in forma sporadica ha una prognosi peggiore.
Diagnosi La scintigrafia tiroidea dimostra la presenza di un nodulo non funzionante (freddo) che non concentra il radioiodo. Le rx possono mostrare calcificazioni conglomerate, omogenee e dense. Il miglior test diagnostico per il carcinoma midollare è la presenza di un elevato livello sierico di calcitonina, dato che soltanto raramente tale livello è normale. Un test di provocazione con calcio (15 mg/kg EV in 4 h) o pentagastrina (0,5 mg/kg EV in 5 s) induce una secrezione eccessiva di calcitonina. Gli esatti valori di riferimento per i livelli di calcitonina variano tra i diversi laboratori. Il carcinoma midollare ereditario può essere ora diagnosticato rivelando la presenza di mutazioni somatiche puntiformi a carico del proto-oncogene Ret sul cromosoma 10, le quali sono presenti in quasi tutti questi pazienti.
Terapia Trova indicazione la tiroidectomia totale, anche se non risulta evidente il coinvolgimento bilaterale. Vengono asportati anche i linfonodi. In presenza di iperparatiroidismo, è necessaria la rimozione delle paratiroidi iperplastiche o adenomatose. Se è presente un feocromocitoma, esso è di solito bilaterale; di conseguenza, per l'intervento viene preferito un accesso addominale anteriore. I feocromocitomi devono essere identificati e rimossi prima della tiroidectomia a causa del pericolo di provocare una crisi ipertensiva durante l'operazione (v. anche Feocromocitoma nel Cap. 9). A causa dell'incidenza familiare del carcinoma midollare, è importante controllare i parenti del paziente con analisi cromosomiche per identificare le mutazioni del proto-oncogene Ret e determinare periodicamente i livelli della calcitonina in condizioni basali e sotto stimolo. I parenti nei quali si dimostri la presenza di un livello elevato di calcitonina, pur in assenza di una massa tiroidea palpabile, devono essere sottoposti a tiroidectomia, poiché in questo stadio si ha una maggiore probabilità di ottenere la guarigione completa. Alcuni esperti raccomandano il trattamento chirurgico nei parenti che hanno una calcitonina normale sia in condizioni basali sia sotto stimolo, ma che presentano la mutazione del proto-oncogene Ret.
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