2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE 9. MALATTIE DEL SURRENEIPERFUNZIONE DELLA CORTECCIA SURRENALE IPERALDOSTERONISMO Sommario: (Aldosteronismo) Sindrome clinica risultante dall'eccessiva secrezione di aldosterone. L'aldosterone è il più potente mineralcorticoide prodotto dai surreni. Esso determina ritenzione di Na e perdita di K. Nel rene, l'aldosterone provoca lo spostamento del Na dal lume del tubulo distale al citoplasma delle cellule tubulari in scambio con il K e l'idrogeno. Lo stesso effetto si verifica nelle ghiandole salivari, nelle ghiandole sudoripare e nelle cellule della mucosa intestinale, nonché negli scambi tra i liquidi intracellulari e quelli extracellulari. La secrezione dell'aldosterone è regolata dal sistema renina-angiotensina e in misura minore dall'ACTH. La renina, un enzima proteolitico, si trova depositata nelle cellule iuxtaglomerulari del rene. La secrezione di renina è indotta dalla riduzione del volume e del flusso ematico nelle arteriole renali afferenti. La renina causa la trasformazione epatica dell'angiotensinogeno (una a2-globulina) in angiotensina I, un polipeptide a 10 aminoacidi, che viene a sua volta convertita in angiotensina II, un polipeptide a 8 aminoacidi. L'angiotensina II provoca la secrezione di aldosterone e, in misura molto minore, di cortisolo e deossicorticosterone. La ritenzione di Na e acqua derivante dall'aumento della secrezione di aldosterone fa aumentare la volemia e riduce la secrezione di renina. L'aldosterone viene misurato con metodiche radioimmunologiche.
Iperaldosteronismo primitivo (Sindrome di Conn) L'iperaldosteronismo primitivo è dovuto a un adenoma, di solito monolaterale, delle cellule della zona glomerulare della corteccia surrenale o, più raramente, a un carcinoma o a iperplasia surrenalica. Gli adenomi sono estremamente rari nei bambini, ma la sindrome entra talvolta a far parte del quadro del carcinoma surrenalico o dell'iperplasia surrenalica dell'infanzia. Il quadro clinico è inoltre mimato da quello dell'iperplasia surrenalica congenita da deficit di 11b-idrossilasi. Nei bambini, l'ipokaliemia e l'iperaldosteronismo della sindrome di Bartter si distinguono dalla sindrome di Conn grazie all'assenza di ipertensione.
Sintomi e segni L'ipersecrezione di aldosterone può produrre ipernatriemia, ipercloridria, ipervolemia e alcalosi ipokaliemica, che si manifestano con fenomeni episodici di astenia, parestesie, paralisi transitorie e tetania. Sono comuni l'ipertensione diastolica e una nefropatia ipokaliemica con poliuria e polidipsia. L'escrezione di aldosterone in presenza di un alto apporto di Na (> 10 g/die) è solitamente > 200 mg/die se è presente un tumore. La restrizione di Na causa ritenzione di K. Occasionalmente si osservano disturbi della personalità, iperglicemia e glicosuria. In molti casi la sola manifestazione clinica è un'ipertensione da lieve a moderata.
Diagnosi Un test utile consiste nel somministrare spironolattone, da 200 a 400 mg/die PO, poiché esso fa regredire le manifestazioni cliniche della malattia, compresa l'ipertensione, entro 5-8 sett. (Questa regressione si verifica raramente nei pazienti con ipertensione non dovuta all'aumento dell'aldosterone.) Il dosaggio della renina plasmatica è utile per la diagnosi e si effettua solitamente misurando il livello plasmatico della renina al mattino, con il paziente in posizione supina, somministrando 80 mg di furosemide PO e ripetendo quindi la determinazione dopo che il paziente ha mantenuto la stazione eretta per 3 ore. I soggetti normali mostrano un sensibile aumento della renina in stazione eretta, mentre nei pazienti con iperaldosteronismo ciò non accade. Circa il 20% dei pazienti con ipertensione essenziale, che non ha necessariamente un iperaldosteronismo, ha una renina bassa che non risponde alla stazione eretta. Possono essere utili i dosaggi dell'aldosterone plasmatico, eseguiti su sangue periferico o dopo cateterizzazione delle vene surrenaliche. La diagnosi dipende quindi dalla dimostrazione dell'elevata secrezione di aldosterone nelle urine o nel sangue, dell'espansione dello spazio extracellulare dimostrata dal mancato aumento della renina plasmatica in posizione eretta e dalle alterazioni del K notate sopra. La TC dimostra spesso in questi casi la presenza di un piccolo adenoma. La RMN non aumenta la capacità diagnostica. Le differenze principali tra iperaldosteronismo primitivo e secondario sono presentate nella Tab. 9-2.
Terapia Una volta stabilita la diagnosi di iperaldosteronismo primitivo, entrambe le ghiandole surrenali devono essere esplorate alla ricerca di possibili adenomi multipli. Per dimostrare la presenza di un tumore può essere necessario sezionare la ghiandola. La prognosi è buona nell'iperaldosteronismo conclamato quando può essere individuato un adenoma solitario. In tali casi, può essere realizzabile l'asportazione per via laparoscopica. Dopo l'asportazione di un adenoma secernente aldosterone, in tutti i pazienti si registra un abbassamento della PA; la remissione completa si verifica in una percentuale variabile dal 50 al 70% dei casi. Nell'iperplasia surrenalica con iperaldosteronismo, circa il 70% dei pazienti rimane iperteso, benché nella maggior parte di essi si realizzi un abbassamento della PA. L'iperaldosteronismo in questi pazienti può essere generalmente controllato dallo spironolattone, cominciando con 300 mg/die e diminuendo fino a una dose di mantenimento solitamente intorno ai 100 mg/die nell'arco di un mese, oppure dal canrenoato di potassio, cominciando con 200 mg/die e scalando nell'arco di 3 mesi fino a una dose di mantenimento intorno ai 100 mg/die. Un trattamento antiipertensivo aggiuntivo è necessario in circa la metà dei pazienti (v. Cap. 199). Raramente è necessaria la surrenectomia bilaterale. Nell'iperaldosteronismo normokaliemico la diagnosi e l'inquadramento sono difficili e l'esplorazione chirurgica può risultare senza esito.
Iperaldosteronismo secondario L'iperaldosteronismo secondario, un aumento della produzione di aldosterone da parte della corteccia surrenale causato da stimoli originati al di fuori dei surreni, somiglia a quello primitivo ed è correlato all'ipertensione e ai disordini edemigeni (p. es., lo scompenso cardiaco, la cirrosi ascitogena, la sindrome nefrosica). L'iperaldosteronismo secondario che si verifica in coincidenza con la fase accelerata dell'ipertensione viene considerato una conseguenza dell'ipersecrezione di renina secondaria alla vasocostrizione renale. Iperaldosteronismo si osserva anche nell'ipertensione dovuta alla patologia ostruttiva delle arterie renali (p. es., ateromi, stenosi). Esso è conseguenza della riduzione del flusso ematico nel rene interessato. L'ipovolemia, che è comune nelle malattie edemigene, specialmente durante la terapia diuretica, stimola il sistema renina-angiotensina portando all'ipersecrezione di aldosterone. Nello scompenso cardiaco i tassi di secrezione possono essere normali, ma il flusso ematico al fegato e il metabolismo epatico dell'aldosterone sono ridotti, per cui i livelli circolanti dell'ormone sono elevati.
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