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2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE

11. SINDROMI DA DEFICIT POLIGHIANDOLARE

(Sindromi polighiandolari autoimmuni; sindromi da deficit poliendocrino)
Ipofunzione contemporanea di diverse ghiandole endocrine.

Sommario:

Eziologia e patogenesi
Sintomi, segni e diagnosi
Terapia


Eziologia e patogenesi

Il deficit endocrino può essere causato da un'infezione, un infarto o un tumore che comportino la distruzione di tutta una ghiandola endocrina o di una gran parte di essa. Tuttavia, l'attività di una ghiandola endocrina risulta il più delle volte depressa come risultato di una reazione autoimmune che determina infiammazione, infiltrazione linfocitaria e distruzione parziale o completa della ghiandola. Una malattia autoimmune che colpisce una ghiandola è frequentemente seguita dalla compromissione di altre ghiandole, dando luogo a un'insufficienza endocrina multipla. Sono stati descritti due quadri principali di insufficienza (v. Tab. 11-1).

Nel tipo I l'esordio si verifica di solito nell'infanzia o prima dei 35 anni. L'ipoparatiroidismo è il più frequentemente riscontrato (79%), seguito dall'insufficienza corticosurrenalica (72%). L'insufficienza gonadica si verifica dopo la pubertà nel 60% delle donne e in circa il 15% degli uomini. È comune la presenza di candidosi mucocutanea cronica. Raramente è presente diabete mellito. Questo quadro può essere associato ai fenotipi HLA A3 e A28 o a un locus situato sul cromosoma 21. La trasmissione ereditaria solitamente segue una modalità autosomica recessiva.

Nel tipo II l'insufficienza ghiandolare si verifica generalmente negli adulti, con un picco di incidenza a 30 anni di età. Essa interessa sempre la corteccia surrenale e frequentemente la tiroide (sindrome di Schmidt) e le insule pancreatiche, producendo diabete mellito insulino-dipendente (Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, IDDM). Sono frequentemente presenti anticorpi contro le ghiandole bersaglio, specialmente contro gli enzimi del citocromo P-450 della corteccia surrenale. Tuttavia, il loro ruolo nella patogenesi del danno ghiandolare è poco chiaro. Alcuni pazienti hanno anticorpi stimolanti la tiroide e si presentano inizialmente con segni e sintomi di ipertiroidismo. La distruzione ghiandolare è principalmente un risultato dell'autoimmunità cellulo-mediata, conseguenza di una depressione della funzione delle cellule T suppressor oppure di qualche altro tipo di danno mediato dalle cellule T. Inoltre, è comune la riduzione dell'immunità sistemica mediata dalle cellule T, rivelata da una scarsa risposta ai test cutanei con antigeni standard, come la candidina (dalla Candida), la tricofitina (dal Trichophyton) e la tubercolina. Una riduzione della reattività si dimostra anche nel 30% circa dei parenti di primo grado con funzione endocrina normale. È stato suggerito che gli specifici tipi HLA caratteristici del tipo II siano associati con una suscettibilità ad alcuni virus che inducono la reazione distruttiva.

Un gruppo ulteriore, il tipo III, si presenta negli adulti e non interessa la corteccia surrenale, ma comprende almeno due delle seguenti condizioni: deficit funzionale tiroideo, IDDM, anemia perniciosa, vitiligine e alopecia. Poiché la caratteristica distintiva del quadro di tipo III è l'assenza di insufficienza corticosurrenalica, esso potrebbe essere semplicemente un "cestino per i rifiuti" di una malattia combinata che viene convertita in tipo II se si sviluppa insufficienza del corticosurrene.

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Sintomi, segni e diagnosi

La presentazione clinica dei pazienti con sindromi da deficit polighiandolare è la somma dei quadri clinici dei singoli deficit. Non esiste una sequenza specifica per la comparsa delle singole distruzioni ghiandolari. La determinazione dei livelli di anticorpi circolanti diretti contro le ghiandole endocrine o i loro componenti non sembra essere utile, poiché tali anticorpi possono persistere per anni senza che il paziente sviluppi un'insufficienza endocrina. Tuttavia, il rilievo della presenza di anticorpi è di aiuto in alcune situazioni, come per la distinzione di un iposurrenalismo su base autoimmune da un iposurrenalismo tubercolare e per la determinazione della causa di un ipotiroidismo. La presenza di deficit endocrini multipli può essere indicativa di un'insufficienza ipotalamo-ipofisaria. In quasi tutti i casi, i livelli elevati delle tropine ipofisarie dimostreranno la natura periferica del difetto; tuttavia, sono stati riportati anche rari casi di insufficienza ipotalamo-ipofisaria come parte della sindrome di tipo II.

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Terapia

La terapia dei diversi singoli deficit ghiandolari è trattata in altri capitoli del Manuale; tuttavia, l'interazione reciproca dei deficit multipli (p. es., l'insufficienza corticosurrenalica combinata con il diabete mellito) può rendere complicato il trattamento. I pazienti con ipofunzione di una sola ghiandola endocrina devono essere tenuti in osservazione per anni al fine di evidenziare l'eventuale sviluppo di deficit addizionali. L'insufficienza gonadica non risponde al trattamento con ormoni gonadotropi e la candidosi mucocutanea cronica è solitamente resistente alla terapia. Se somministrate precocemente nel corso della insufficienza endocrina, dosi immunosoppressive di ciclosporina A possono essere di giovamento in alcuni pazienti.

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