2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE 12. METABOLISMO IDRO-ELETTROLITICO, MINERALE E ACIDO-BASEMETABOLISMO DELL'ACQUA E DEL SODIO DISORDINI DEL METABOLISMO DELL'ACQUA E DEL SODIO DEPLEZIONE DI VOLUME DEL LIQUIDO EXTRACELLULARE Diminuzione del volume del ECF causata da una riduzione netta del contenuto totale corporeo di sodio. Sommario: Patogenesi Le perdite di Na dall'organismo sono sempre combinate con le perdite di acqua. Il risultato finale della deplezione di Na, quindi, è la deplezione di volume del ECF. Il fatto che la concentrazione plasmatica del Na aumenti, diminuisca o rimanga immodificata con la deplezione di volume dipende in larga parte dalla via attraverso la quale avviene la perdita di volume (p. es., GI, renale) e dal tipo di reintegrazione dei liquidi, a seconda che essi vengano ingeriti dal soggetto o che gli vengano somministrati. Altri fattori possono inoltre influenzare la concentrazione plasmatica del Na nella deplezione di volume, compresa la secrezione di ADH o la riduzione della quantità di soluti che giunge al tubulo distale, con conseguente ritenzione idrica. Le cause più frequenti di deplezione di volume del ECF sono elencate nella Tab. 12-2.
Sintomi, segni e diagnosi Una deplezione di volume del ECF va sospettata nei pazienti con una storia di apporto inadeguato di liquidi (specialmente nei pazienti comatosi o disorientati), vomito, diarrea (o perdite GI iatrogene, p. es., aspirazione nasogastrica, ileostomia o colostomia), terapia diuretica, sintomatologia riferibile a diabete mellito e patologie renali o surrenaliche. A volte si può raccogliere un'anamnesi positiva per una recente perdita di peso. Nella deplezione di volume del ECF di grado lieve, gli unici segni clinici possono essere la diminuzione del turgore cutaneo e della pressione intraoculare. La secchezza delle mucose è spesso un segno poco attendibile, specialmente negli anziani o in chi tende a respirare con la bocca. L'ipotensione ortostatica (riduzione della pressione sistolica > 10 mm Hg all'assunzione della posizione eretta), la tachicardia e una bassa CVP sono segni più attendibili, anche se modificazioni ortostatiche possono verificarsi in pazienti allettati in condizioni di scarsa adattabilità circolatoria in assenza di una deplezione di volume del ECF. Quando il volume del ECF si è ridotto circa del 5% o di una quota maggiore, sono generalmente presenti tachicardia e/o ipotensione in ortostatismo. Una grave deplezione di volume può determinare disorientamento e shock conclamato. I reni normalmente funzionanti rispondono alla deplezione di volume trattenendo Na. Quando la deplezione di volume è sufficientemente grave da determinare la riduzione del volume urinario, la concentrazione di Na nelle urine è abitualmente < 10-15 mEq/l; l'escrezione frazionata del Na (rapporto Na urinario/Na sierico diviso per il rapporto creatinina urinaria/creatinina sierica) è solitamente < 1%; l'osmolalità urinaria è spesso elevata. Nel caso in cui in aggiunta alla deplezione di volume sia presente un'alcalosi metabolica, la concentrazione urinaria di Na può essere elevata e, quindi, fuorviante come misura dello stato del volume; una bassa concentrazione urinaria di cloruri (Cl) (< 10 mEq/l) è un indice più affidabile della deplezione di volume, del ECF in questa circostanza. Se le perdite di Na sono dovute a patologia renale, diuretici o insufficienza surrenalica, la concentrazione urinaria di Na è generalmente > 20 mEq/l. I parametri di laboratorio come l'ematocrito sono spesso aumentati nella deplezione di volume ma sono difficili da interpretare a meno che non sia noto il valore di partenza. Una significativa deplezione di volume del ECF determina frequentemente anche un aumento da lieve a moderato dell'azotemia e dei livelli plasmatici di creatinina (iperazotemia prerenale; rapporto BUN/creatinina > 20:1)
Terapia La deplezione di volume del ECF da lieve a moderata può essere corretta aumentando l'introduzione orale di Na e acqua se il paziente è cosciente e non ha disturbi GI. Deve essere corretta la causa sottostante di deplezione di volume, per esempio sospendendo la somministrazione di diuretici o trattando la diarrea. Quando la deplezione di volume è grave e accompagnata da ipotensione o quando non è possibile la somministrazione orale di liquidi, la soluzione salina EV rappresenta il fluido di prima scelta (v. le precauzioni descritte più avanti). Quando l'escrezione renale dell'acqua è normale, i deficit di Na e di acqua possono essere corretti senza pericoli con soluzione fisiologica. Quando esiste un disturbo associato del metabolismo dell'acqua, la reintegrazione idrica viene modificata come de scritto nelle sezioni seguenti. Quando la deplezione di volume del ECF è causata o complicata da disturbi metabolici come la cheto-acidosi diabetica o il morbo di Addison, si deve porre attenzione alla correzione di questi problemi oltre che alla reintegrazione del volume. (V. anche Cap. 9 e 13.)
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