2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE 12. METABOLISMO IDRO-ELETTROLITICO, MINERALE E ACIDO-BASEMETABOLISMO DEL POTASSIO DISORDINI DEL METABOLISMO DEL POTASSIO IPOKALIEMIASommario: Diminuzione della concentrazione sierica del potassio al di sotto di 3,5 mEq/l causata da un deficit dei depositi corporei totali di potassio o da uno spostamento abnorme del potassio verso il compartimento intracellulare.
Eziologia e patogenesi L'ipokaliemia può essere causata dalla riduzione dell'assunzione di K, ma è solitamente secondaria a perdite eccessive di K con le urine o dal tratto GI. Perdite GI abnormi di K si verificano nella diarrea cronica e comprendono quelle dovute all'abuso cronico di lassativi o alla diversione intestinale. Altre cause di perdite GI di K includono il picacismo, il vomito e l'aspirazione gastrica. Raramente, un adenoma villoso del colon può causare perdita massiva di K dal tratto GI. Le perdite GI di K possono essere aggravate da concomitanti perdite renali dello ione dovute all'alcalosi metabolica e alla stimolazione della secrezione di aldosterone in seguito alla deplezione di volume. Anche lo spostamento transcellulare del K verso l'interno delle cellule può causare ipokaliemia. Ciò si può verificare nella glicogenesi durante la nutrizione parenterale totale o l'iperalimentazione enterale oppure dopo la somministrazione di insulina. La stimolazione del sistema nervoso simpatico, particolarmente con b2-agonisti come l'albuterolo o la terbutalina, può determinare ipokaliemia a seguito della captazione cellulare di K. Allo stesso modo, una grave ipokaliemia si verifica occasionalmente nei pazienti tireotossici a causa di un'eccessiva stimolazione b-adrenergica (paralisi periodica tireotossica ipokaliemica). La paralisi periodica familiare è una rara malattia autosomica dominante, caratterizzata da episodi transitori di ipokaliemia marcata, che si ritiene sia dovuta a improvvisi spostamenti anomali di K verso l'interno delle cellule (v. Iperkaliemia, più avanti). Gli episodi sono frequentemente associati con gradi variabili di paralisi. Essi vengono solitamente precipitati da un pasto ricco di carboidrati o dall'esercizio fisico massimale, ma sono state descritte varianti prive di queste caratteristiche. Vari disordini possono determinare un aumento dell'eliminazione di K. Una kaliuresi può verificarsi nell'eccesso di steroidi surrenalici conseguente agli effetti diretti dei mineralcorticoidi sulla secrezione di K nel nefrone distale. La sindrome di Cushing, l'iperaldosteronismo primitivo, i rari tumori secernenti renina, l'iperaldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi (un raro disordine ereditario) e l'iperplasia surrenalica congenita sono tutti in grado di determinare ipokaliemia secondaria a eccessiva sintesi di mineralcorticoidi. L'inibizione dell'enzima 11b-idrossisteroido deidrogenasi (11b-HSDH) impedisce la conversione del cortisolo, che possiede una parziale attività mineralcorticoide, in cortisone, che non la possiede. Sostanze come l'acido glicirizinico (presente nella liquirizia e nel tabacco da masticare) inibiscono la 11b-HSDH, con conseguenti alti livelli intrarenali di cortisolo e notevole eliminazione renale di K. La sindrome di Liddle (v. anche Cap. 229) è un raro disordine autosomico dominante caratterizzato da ipertensione grave e ipokaliemia. Essa è causata dal riassorbimento non limitato di Na nel nefrone distale secondario a una fra diverse mutazioni riscontrate nei geni che codificano per le subunità dei canali epiteliali del Na. Un riassorbimento inappropriatamente elevato di Na determina sia ipertensione sia una marcata eliminazione renale di K. La sindrome di Bartter (v. anche Cap. 229) è un raro disordine a eziologia incerta caratterizzato da marcata eliminazione renale di K e Na, eccessiva produzione di renina e di aldosterone e normotensione. Infine, un'eccessiva eliminazione renale di K può essere causata da numerose malattie tubulari renali congenite e acquisite, come l'acidosi tubulare renale e la sindrome di Fanconi, una rara malattia cui consegue una massiccia eliminazione renale di K, glucoso, fosfato, acido urico e aminoacidi. Tra i farmaci che causano ipokaliemia, i diuretici sono di gran lunga quelli più comunemente usati. I diuretici K-disperdenti bloccano il riassorbimento del Na prossimalmente al nefrone distale e comprendono le tiazidi, i diuretici dell'ansa e i diuretici osmotici. Lo spironolattone, l'amiloride e il triamterene bloccano il riassorbimento del Na nel tubulo distale e nel dotto collettore e quindi non sono associati alla dispersione renale di K. Poiché possono indurre diarrea, i lassativi, specialmente quando se ne abusa, possono determinare ipokaliemia. L'abuso surrettizio di diuretici e/o lassativi è una causa frequente di ipokaliemia persistente, in particolare tra i pazienti che desiderano perdere peso e nell'ambito del personale sanitario con accesso ai farmaci con obbligo di prescrizione. Altri farmaci che sono in grado di causare ipokaliemia comprendono l'amfotericina B, le penicilline antipseudomonas (come la carbenicillina) e la penicillina ad alte dosi. Infine, ipokaliemia si osserva sia nella forma acuta sia in quella cronica dell'intossicazione da teofillina.
Sintomi, segni e diagnosi L'ipokaliemia grave (K plasmatico < 3 mEq/l) può causare debolezza muscolare e condurre alla paralisi e all'insufficienza respiratoria. Altri disturbi muscolari comprendono i crampi, le fascicolazioni, l'ileo paralitico, l'ipoventilazione, l'ipotensione, la tetania e la rabdomiolisi. L'ipokaliemia persistente può compromettere la capacità di concentrazione renale, producendo poliuria con polidipsia secondaria. Spesso è presente alcalosi metabolica, sebbene l'ipokaliemia possa verificarsi anche con acidosi metabolica, come nella diarrea o nell'acidosi tubulare renale. Generalmente, la GFR, l'acqua e il bilancio del Na non risentono dell'ipokaliemia. Tuttavia, in caso di grave deplezione di K può verificarsi una condizione che somiglia al diabete insipido nefrogenico. Gli effetti cardiaci dell'ipokaliemia sono solitamente di minima entità fino a che i livelli plasmatici di K non scendono a < 3 mEq/l. L'ipokaliemia può causare battiti prematuri ventricolari e atriali, tachiaritmie ventricolari e atriali e blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado. I pazienti con preesistenti cardiopatie significative e/o quelli in trattamento digitalico sono a rischio di anomalie della conduzione cardiaca anche in seguito a ipokaliemia decisamente lieve. Le caratteristiche modificazioni ECG del sottoslivellamento del tratto ST, dell'aumento di ampiezza dell'onda U e dell'ampiezza dell'onda T inferiore all'ampiezza dell'onda U (nella stessa derivazione) sono mostrate nella Fig. 12-1. La diagnosi di ipokaliemia viene posta in base alla presenza di un livello plasmatico o sierico di K < 3,5 mEq/l (v. Metabolismo del potassio, sopra).
Profilassi e terapia Nella maggior parte dei pazienti che assumono diuretici la reintegrazione di routine del K non è necessaria. Tuttavia, è particolarmente importante evitare l'ipokaliemia nei pazienti in terapia digitalica, nei pazienti asmatici in terapia con b2-agonisti e nei diabetici non insulino-dipendenti. Tali pazienti devono ricevere la più bassa dose efficace di un diuretico con durata d'azione media; il loro apporto di Na con la dieta deve essere limitato (< 2 g/die) e il loro K plasmatico deve essere strettamente controllato dopo l'inizio della terapia. Una volta che sia stata documentata una concentrazione di K stabile, è sufficiente un controllo meno frequente a meno che la dose non venga aumentata o si presentino sintomi di ipokaliemia o altri problemi. Se si sviluppa ipokaliemia, è indicato un apporto supplementare di K e, se possibile, la sospensione della terapia diuretica. L'aggiunta di triamterene 100 mg/die o di spironolattone 25 mg qid può essere di aiuto in pazienti sporadici che diventano ipokaliemici con la terapia diuretica, ma deve essere evitata nei pazienti con insufficienza renale, diabete o altre malattie interstiziali renali associate con iper-kaliemia dovuta a ipoaldosteronismo iporeninemico (acidosi tubulare renale di tipo 4). Il deficit di K deve essere corretto molto cautamente nei pazienti con insufficienza renale. La correzione della causa sottostante può essere sufficiente quando l'ipokaliemia è lieve. Quando il deficit e l'ipokaliemia sono più gravi (K plasmatico < 3 mEq/l) o quando è necessaria una terapia continua con agenti che determinano deplezione di K, si può somministrare KCl PO (cloruro di potassio al 10%). Solitamente, un surplus da 20 a 80 mEq/die rispetto alle perdite di K in corso, somministrato in dosi frazionate per diversi giorni, corregge il deficit di K. Tuttavia, la necessità di una supplementazione di K può continuare per diverse settimane durante la fase di rialimentazione che segue una defedazione prolungata. è disponibile una varietà di supplementi di K per via orale. Il cloruro di potassio liquido somministrato per via orale è scarsamente tollerato in dosi superiori a 25-50 mEq a causa del sapore amaro. È stato visto che le preparazioni di K enteroprotette possono causare ulcerazioni dell'intestino tenue. Le preparazioni di cloruro di potassio impregnato con cera sembrano essere sicure e ben tollerate. I sanguinamenti GI possono essere ancora meno comuni con l'uso di preparazioni di cloruro di potassio microincapsulate; sono disponibili diverse preparazioni contenenti 8 o 10 mEq/capsula. Quando l'ipokaliemia è grave, sintomatica o non responsiva alla terapia orale, il K deve essere reintegrato per via parenterale. La velocità della correzione dell'ipokaliemia è limitata a causa del ritardo con cui il K si dispone all'interno delle cellule. In caso di deficit di K con alta concentrazione plasmatica di K, come nella chetoacidosi diabetica, prima di somministrare K EV bisogna attendere che il K plasmatico cominci a scendere. Anche se i deficit di K sono gravi, raramente è necessario somministrare nelle 24 h una quantità > 80-100 mEq di potassio in eccesso rispetto alle perdite in corso. Pompe per l'infusione EV moderne e accurate hanno diminuito il rischio connesso con la somministrazione di soluzioni altamente concentrate di KCl. Tuttavia, nella maggior parte delle situazioni, la concentrazione di potassio delle soluzioni EV non è necessario che superi i 60 mEq/l e la velocità di infusione non deve superare i 10 mEq/h. Occasionalmente, può essere necessario somministrare soluzioni EV di KCl più velocemente per prevenire un'ipokaliemia grave progressiva. L'infusione di cloruro di potassio a velocità > 40 mEq/h deve essere intrapresa soltanto sotto monitoraggio cardiaco continuo e determinazioni orarie della kaliemia per evitare una grave iperkaliemia e/o l'arresto cardiaco. Le soluzioni glucosate non sono la scelta ideale per la somministrazione di KCl, poiché il successivo innalzamento del livello plasmatico dell'insulina del paziente potrebbe provocare un peggioramento transitorio dell'ipokaliemia, con conseguente peggioramento della sintomatologia particolarmente nei pazienti in trattamento digitalico. Infine, quando l'ipokaliemia è associata a ipomagnesiemia, è solitamente necessario correggere il deficit di magnesio per fermare la perdita renale di K e facilitare la sua reintregazione (v. Ipomagnesiemia, più avanti).
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