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2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE

12. METABOLISMO IDRO-ELETTROLITICO, MINERALE E ACIDO-BASE

METABOLISMO DEL FOSFATO

DISORDINI DEL METABOLISMO DEL FOSFATO

IPOFOSFATEMIA

Diminuzione della concentrazione plasmatica di fosfato al di sotto di 2,5 mg/dl (0,81 mmol/l).

Sommario:

Incidenza, eziologia e patogenesi
Sintomi, segni e diagnosi
Terapia


Incidenza, eziologia e patogenesi

L'ipofosfatemia viene osservata nel 2% dei pazienti ospedalizzati, ma è maggiormente prevalente in alcune popolazioni, p. es., gli alcolisti, fra i quali viene osservata in una percentuale che raggiunge il 10% dei pazienti ospedalizzati. Le situazioni cliniche in cui si verifica comunemente un'ipofosfatemia acuta grave includono la fase di recupero dalla chetoacidosi diabetica, l'intossicazione acuta da alcol e le ustioni gravi. Ipofosfatemia può anche verificarsi nei pazienti sottoposti a nutrizione parenterale totale e nell'alcalosi respiratoria cronica grave.

L'ipofosfatemia ha numerose cause, ma un'ipofosfatemia clinicamente significativa si verifica in un numero relativamente ristretto di circostanze. L'ipofosfatemia cronica dipende nella maggior parte dei casi da una riduzione del riassorbimento renale di PO4 e non è associata a deplezione del PO4 intracellulare. Le cause comprendono l'iperparatiroidismo, altri disturbi ormonali come la sindrome di Cushing e l'ipotiroidismo, gli squilibri elettrolitici come l'ipomagnesiemia e l'ipokaliemia, l'intossicazione da teofillina e la somministrazione cronica di diuretici. L'ipofosfatemia cronica grave dipende generalmente da un prolungato bilancio negativo del PO4. Tra le cause sono compresi gli stati di defedazione o il malassorbimento, in particolare se combinati con vomito o diarrea profusa o con l'ingestione cronica di grandi quantità di alluminio legante il PO4, solitamente sotto forma di antiacidi. Quest'ultimo è particolarmente incline a produrre deplezione di PO4 quando è associato con una riduzione dell'apporto alimentare e con le perdite da dialisi nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale.

L'ipofosfatemia acuta con fosforo plasmatico < 1 mg/dl (< 0,32 mmol/l) è per lo più causata dai movimenti transcellulari del PO4, spesso sovrapposti all'ipofosfatemia cronica e alla deplezione di PO4.

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Sintomi, segni e diagnosi

Sebbene l'ipofosfatemia sia solitamente asintomatica, nella deplezione cronica grave si possono osservare anoressia, debolezza muscolare e osteomalacia. Possono comparire disturbi neuromuscolari, tra i quali encefalopatia progressiva, coma e morte. L'astenia muscolare dell'ipofosfatemia marcata può essere accompagnata da rabdomiolisi, specie nell'intossicazione acuta da alcol. I disturbi ematologici tipici dell'ipofosfatemia marcata comprendono l'anemia emolitica, la riduzione della liberazione dell'O2 dall'Hb e l'alterazione della funzione leucocitaria e piastrinica.

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Terapia

La terapia è empirica e dettata dalla causa di fondo e dalla gravità dell'ipofosfatemia. Per la deplezione cronica di PO4 lieve o moderata, è disponibile il fosfato di sodio o di potassio per via orale, ma solitamente è poco tollerato a causa della diarrea. L'ingestione di circa un litro di latte scremato o parzialmente scremato fornisce 1 g di PO4 e può essere più gradevole. Quando è possibile, è preferibile la rimozione della causa dell'ipofosfatemia, come la sospensione degli antiacidi leganti il PO4 o dei diuretici, o la correzione dell'ipomagnesiemia.

La reintegrazione del PO4 per via orale è di solito sufficiente nei pazienti asintomatici, anche quando la concentrazione plasmatica è di 1,5-2 mg/dl (0,48-6,5 mmol/l). Il fosfato per via orale può essere somministrato in dosi massime di 3 g/die sotto forma di compresse contenenti fosfato di sodio o di potassio. In ogni caso, bisogna somministrare PO4 per via parenterale quando il PO4 plasmatico scende al di sotto di 0,5 mEq/l (0,16 mmol/l); quando sono presenti rabdomiolisi, emolisi o sintomi a carico del SNC, o quando la reintegrazione orale non è attuabile a causa della malattia di base. In questi pazienti, la somministrazione EV di fosfato di potassio (come miscela tamponata di K2HPO4 e KH2PO4) è relativamente sicura, sempre che la funzione renale sia ben conservata. La dose parenterale abituale è di 2 mg/kg somministrati EV in 6 h. Gli alcolisti possono necessitare di _ 1 g/die nel corso della nutrizione parenterale. Nella chetoacidosi diabetica sono richiesti fino a 3 g o più di PO4 nelle prime 24 h; i supplementi di PO4 vengono sospesi quando si ripristina l'alimentazione orale. In ogni caso, ma particolarmente quando il PO4 viene somministrato EV o a pazienti con funzionalità renale compromessa, durante la terapia è necessario tenere sotto controllo i livelli plasmatici di Ca e di PO4. Nella maggior parte dei casi non si devono somministrare più di 7,0 mg/kg (circa 500 mg per un adulto di 70 kg) di PO4 in 6 h. L'ipocalcemia, l'iperfosfatemia, le calcificazioni metastatiche e l'iperkaliemia possono essere evitate mediante un controllo accurato ed evitando velocità di somministrazione del PO4 eccessivamente elevate. Nei pazienti con funzionalità renale compromessa, generalmente devono essere utilizzate preparazioni di fosfato di sodio (piuttosto che di fosfato di potassio).

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