2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE 12. METABOLISMO IDRO-ELETTROLITICO, MINERALE E ACIDO-BASEMETABOLISMO ACIDO-BASE DISTURBI DEL METABOLISMO ACIDO-BASE ALCALOSI METABOLICA Condizione caratterizzata da innalzamento del pH arterioso, aumento della concentrazione plasmatica del HCO3- e solitamente ipoventilazione alveolare compensatoria, cui consegue un aumento della PCO2 Sommario: Eziologia e patogenesi L'alcalosi metabolica è dovuta a una perdita netta di acidi o a un guadagno netto di basi del ECF. Se l'alcalosi supera la capacità del sangue di tamponare il pH, ne deriva alcalemia (pH arterioso > 7,45). La perdita delle secrezioni gastriche contenenti acido attraverso il vomito protratto o l'aspirazione nasogastrica, le perdite eccessive di acidi con le urine o le feci e il movimento transcellulare degli ioni H+ verso il compartimento intracellulare causano una perdita netta di acidi dal ECF. Un guadagno netto di basi può verificarsi con la somministrazione eccessiva acuta o cronica di alcali, specialmente nei pazienti con insufficienza renale o grave deplezione di volume. Qualunque sia la causa, i reni tendono a correggere prontamente l'alcalosi eliminando rapidamente l'eccesso di HCO3-. Perché si sviluppi un'alcalosi metabolica, devono essere presenti fattori che inibiscono l'escrezione renale di HCO3-. L'infusione di NaHCO3 può provocare un'alcalosi metabolica, ma solo se l'infusione è rapida e viene somministrata una grande quantità di HCO3-. L'alcalosi si sviluppa perché la somministrazione di alcali supera l'escrezione di HCO3-; ciò si verifica di solito dopo la somministrazione di NaHCO3 nella CPR. La somministrazione cronica di alcali in eccesso può anch'essa causare alcalosi metabolica. La milk-alkali syndrome è causata dall'ingestione cronica di quantità eccessive di carbonato di Ca. I reperti clinici comprendono ipercalcemia, nefrocalcinosi, insufficienza renale e alcalosi metabolica. Si ritiene che in questa condizione l'alcalosi metabolica sia dovuta all'alterazione dell'escrezione del HCO3- correlata all'insufficienza renale (v. Ipocalcemia, sopra). In assenza di un'ingestione eccessiva di alcali, l'alcalosi metabolica implica la presenza di un difetto dell'escrezione renale di HCO3-. Deplezione di volume, deficit di K e/o eccesso di mineralcoricoidi sono le più comuni situazioni cliniche che inibiscono l'escrezione di HCO3-. Le condizioni che comunemente causano alcalosi metabolica sono elencate nella Tab. 12-9. Forse la più frequente e importante di queste condizioni è la deplezione di volume del ECF. Il deficit di volume (o la deplezione di cloruri) ha come conseguenza il rilascio di renina e di aldosterone, che determina un avido riassorbimento renale di Na in corrispondenza del nefrone distale. Ciò conduce alla successiva eliminazione massiva di ione H+ e di K, che può mantenere o aggravare l'alcalosi. La perdita dell'HCl gastrico attraverso un drenaggio nasogastrico o il vomito protratto produce inizialmente alcalosi metabolica dovuta alla perdita netta di acido. L'alcalosi viene mantenuta dalla concomitante perdita di Cl (e di volume) e dallo sviluppo di ipokaliemia. L'uso eccessivo di lassativi può anch'esso causare alcalosi metabolica attraverso la perdita di acidi e di volume dal tratto GI. Un abuso surrettizio di lassativi deve essere sospettato nei pazienti altrimenti sani con ipokaliemia persistente e alcalosi metabolica, particolarmente in quelli preoccupati di perdere peso. Quando l'ipoventilazione (ipercapnia) perdura per più di qualche giorno, i meccanismi renali compensano l'acidosi respiratoria trattenendo HCO3-. Quando l'ipercapnia viene prontamente corretta, più comunemente durante la ventilazione meccanica, può derivarne alcalosi metabolica (alcalosi metabolica post-ipercapnica). Questa condizione risponde generalmente all'aggiustamento della ventilazione/minuto a un livello più adeguato per il paziente. Spesso l'alcalosi persiste nonostante il ritorno a una ventilazione appropriata fino a che il Cl (cioè il volume) non viene reintegrato. I diuretici sono cause frequenti sia degli stati Cl-responsivi sia di quelli Cl-resistenti (v. Tab. 12-9). I diuretici possono causare una contrazione acuta di volume del ECF e un ipermineralcorticoidismo secondario, entrambi i quali rispondono alla somministrazione di Cl (volume). Tuttavia, uno stato di resistenza al Cl può verificarsi con una prolungata terapia diuretica, a causa delle elevate perdite urinarie di Cl e alla concomitante deplezione di K. L'alcalosi metabolica Cl-resistente può essere definita dal punto di vista funzionale come un'alcalosi metabolica che non risponde alla somministrazione di Cl (volume). Una grave carenza di Mg o di K può causare un aumento dell'escrezione renale di ione H+ e una conseguente alcalosi non responsiva alla reintegrazione di volume fino a che i deficit elettrolitici non vengano corretti. Negli stati di persistente eccesso di steroidi surrenalici, l'alcalosi è il risultato del riassorbimento di Na mediato dai mineralcorticoidi a livello del tubulo distale. Il riassorbimento di Na nel tubulo distale porta a espansione di volume del ECF e a secrezione persistente degli ioni K e H+. Le cause di aumento dell'attività mineralcorticoide comprendono l'iperaldosteronismo primitivo, la sindrome o il morbo di Cushing, i tumori secernenti renina, la stenosi dell'arteria renale e i difetti enzimatici surrenalici congeniti. L'acido glicirizinico inibisce la conversione enzimatica del cortisolo in metaboliti meno attivi. Poiché il cortisolo possiede un'attività mineralcorticoide intrinseca, l'ingestione di sostanze che contengono acido glicirizinico, come la liquirizia e alcuni tipi di tabacco da masticare, può mimare l'ipermineralcorticoidismo. Da ultimo, le sindromi di Bartter e di Gitelman sono rare patologie ereditarie associate con elevati livelli di renina e di aldosterone e con alcalosi metabolica ipokaliemica. La sindrome di Gitelman può essere distinta dalla sindrome di Bartter per la presenza di ipomagnesiemia e ipocalciuria. Inoltre la sindrome di Gitelman si presenta più comunemente nei giovani adulti, mentre la sindrome di Bartter si osserva con maggior frequenza nella prima infanzia con notevole perdita renale di sali e deplezione di volume.
Sintomi, segni e diagnosi Le più comuni manifestazioni cliniche dell'alcalosi metabolica sono l'irritabilità e l'ipereccitabilità neuromuscolare, forse dovute all'ipossia secondaria a un transitorio spostamento a sinistra della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina. L'alcalosi provoca un aumento del legame proteico del Ca ionizzato, nonostante il Ca totale plasmatico rimanga immodificato; l'alcalosi grave può determinare una riduzione del Ca ionizzato così marcata da provocare tetania (v. Ipocalcemia, sopra). Poiché l'ipokaliemia accompagna di frequente l'alcalosi metabolica, possono verificarsi anche segni di concomitante deplezione di K, come debolezza muscolare, crampi, ileo e poliuria. L'alcalosi metabolica deve essere sospettata quando l'anamnesi o l'esame obiettivo suggeriscono la presenza di una deplezione di volume, di una perdita cronica di volume dal tratto GI o una delle altre situazioni cliniche tratteggiate nella Tab. 12-9.
Esami di laboratorio La diagnosi clinica di alcalosi metabolica richiede la determinazione del livello plasmatico del HCO3- e del pH arterioso. Il pH arterioso è > 7,45 e il HCO3- > 40 mEq/l nell'alcalosi metabolica primitiva (elevazioni meno evidenti nella concentrazione plasmatica di HCO3- possono essere dovute alla compensazione di un'acidosi respiratoria cronica). Con l'ipoventilazione compensatoria, specialmente nei pazienti con lieve insufficienza renale, può aversi un incremento della Pco2 fino a livelli di 50-60 mm Hg. Nell'alcalosi metabolica semplice, ci si deve attendere un aumento della Pco2 di circa 6-7 mm Hg per ogni 10 mEq/l di aumento del HCO3- plasmatico. Un incremento della Pco2 maggiore o minore di quanto atteso suggerisce la coesistenza rispettivamente di acidosi respiratoria primitiva oppure di alcalosi respiratoria o di altri disturbi metabolici primitivi. In aggiunta all'aumento della concentrazione plasmatica di HCO3-, il pattern elettrolitico che si verifica solitamente nell'alcalosi metabolica comprende ipocloruremia, ipokaliemia e occasionalmente ipomagnesiemia. Quando l'alcalosi metabolica è associata a deplezione di volume del ECF, il Cl urinario è quasi sempre basso (< 10 mEq/l), mentre il Na urinario può superare i 20 mEq/l negli stadi iniziali. Di converso, l'alcalosi metabolica associata all'eccesso primitivo di steroidi surrenalici ed espansione di volume è caratterizzata da un'alta concentrazione urinaria di cloruri. Nell'alcalosi metabolica il pH delle urine è alcalino, tranne in presenza di una grave deplezione di K, nel qual caso si può osservare un'aciduria paradossa.
Terapia Quando è lieve, l'alcalosi metabolica solitamente non richiede alcuna terapia specifica. Il trattamento più efficace consiste nella correzione del difetto sottostante che causa l'alterazione dell'escrezione renale del HCO3-. L'alcalosi metabolica abitualmente si risolve quando il deficit di cloruri (e di volume) del ECF viene reintegrato con la somministrazione orale o EV di soluzione salina. Nello stato post-ipercapnico, l'alcalosi metabolica persistente risponde anche alla somministrazione di Cl, più comunemente sotto forma di soluzioni di KCl o NaCl. Il NaCl deve essere somministrato con cautela oppure evitato nei pazienti inclini a sviluppare un sovraccarico di volume. In questi pazienti, il KCl è di solito un'alternativa sicura a meno che non sia presente anche una grave alterazione renale. Una soluzione di HCl diluito è anch'essa efficace, ma può causare una vivace emolisi. Anche la somministrazione di cloruro di ammonio per via orale è efficace, ma deve essere evitata nei pazienti con epatopatia. Nel deficit di K grave o nei pazienti affetti da ipermineralcorticoidismo, l'alcalosi è resistente al Cl e non può essere corretta finché non viene reintegrato anche il K. Una terapia più specifica deve essere rivolta alla sottostante causa di ipermineralcorticoidismo. Le sindromi di Bartter e di Gitelman sono spesso difficili da trattare; la correzione dell'ipokaliemia è il cardine della terapia. L'inibizione dell'asse renina-angiotensina-aldosterone mediante l'uso di ACE-inibitori o spironolattone ha incontrato un successo limitato.
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