2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE 13. DISORDINI DEL METABOLISMO DEI CARBOIDRATICHETOACIDOSI DIABETICA Acidosi metabolica secondaria all'accumulo di corpi chetonici dovuto alla grave riduzione dei livelli di insulina. Sommario: La chetoacidosi diabetica (DKA) deriva da un marcato deficit della disponibilità di insulina, che causa uno spostamento da un metabolismo basato sull'ossidazione del glucoso a un metabolismo ossidativo lipidico (v. oltre). Nei pazienti affetti da DM di tipo I, la DKA viene comunemente precipitata da un'interruzione della terapia insulinica o da un'infezione, un trauma o un infarto acuti che rendono insufficiente il dosaggio insulinico abituale. Sebbene i pazienti affetti da DM di tipo II raramente presentino una DKA, molti possono presentare formazione di chetoni e acidosi (solitamente di grado lieve) a causa di una riduzione dell'apporto alimentare e di una notevole riduzione della secrezione insulinica dovute alla grave e persistente iperglicemia (tossicità da glucoso). Questi pazienti di solito non necessitano di insulina dopo che l'evento metabolico acuto è stato corretto. Nella DKA, la spiccata iperglicemia causa diuresi osmotica, eccessive perdite urinarie di acqua, Na e K, e contrazione di volume con acidosi dovuta all'aumento della sintesi e del rilascio di corpi chetonici da parte del fegato. I principali corpi chetonici, l'acido acetoacetico e l'acido b-idrossibutirrico, sono acidi organici forti; l'iperchetonemia provoca un'acidosi metabolica con compenso respiratorio e il marcato aumento dell'escrezione urinaria di acido acetoacetico e b-idrossibutirrico rende obbligata la perdita di quote addizionali di Na e K. L'acetone derivato dalla decarbossilazione spontanea dell'acido acetoacetico si accumula nel plasma e viene lentamente eliminato con la respirazione; esso è un anestetico del SNC, ma l'effettiva causa del coma nella DKA è sconosciuta. L'alterazione della chetogenesi nella DKA origina dalla perdita del normale effetto regolatorio dell'insulina sugli acidi grassi liberi (Free Fatty Acids, FFA) rilasciati dal tessuto adiposo, dalla loro ossidazione nel fegato e dalla chetogenesi epatica. I livelli plasmatici di FFA e la loro captazione da parte del fegato sono fortemente aumentati. Nel fegato, l'insulina normalmente regola l'ossidazione degli FFA e la chetogenesi tramite l'inibizione indiretta del trasporto dei derivati degli FFA a catena lunga coniugati con coenzima A attraverso la membrana mitocondriale interna fino alla matrice mitocondriale. Il glucagone stimola il trasporto e l'ossidazione epatica degli acidi grassi a catena lunga coniugati con coenzima A e la chetogenesi nei mitocondri e nella DKA viene perso il normale effetto controregolatorio dell'insulina. Nel plasma il rapporto tra acido b-idrossibutirrico e acido acetoacetico è normalmente di 3:1; questo rapporto è solitamente aumentato nella DKA, raggiungendo talvolta il valore di 8:1. Le striscie e le compresse reattive reperibili in commercio reagiscono con l'acido acetoacetico (e debolmente con l'acetone), ma non con l'acido b-idrossibutirrico. Di conseguenza, esse possono sottostimare in maniera significativa la quantità di corpi chetonici presenti.
Sintomi e segni I sintomi iniziali sono poliuria, nausea, vomito e, particolarmente nei bambini, dolore addominale. In seguito è frequente lo sviluppo di letargia o sonnolenza; nei pazienti non trattati, essa può progredire fino al coma. In una piccola percentuale di pazienti, il coma costituisce la manifestazione di esordio. Nei pazienti senza un DM di tipo I precedentemente noto, è possibile che inizialmente la DKA non venga presa in considerazione, poiché il soggetto può non riferire spontaneamente una storia di poliuria. Nei bambini la DKA può essere confusa con un quadro di addome acuto chirugico, a causa del dolore addominale intenso e della leucocitosi. Nella DKA non complicata la temperatura corporea è di solito normale o bassa. Sono usualmente presenti segni di disidratazione e alcuni pazienti sono ipotesi. Può essere presente respiro di Kussmaul (un quadro respiratorio peculiare caratterizzato da atti respiratori lenti e profondi) e nell'aria espirata si può dimostrare la presenza di acetone.
Diagnosi La diagnosi richiede la dimostrazione di iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. Tuttavia, una diagnosi presuntiva al letto del paziente trova sostegno se le urine o il sangue risultano fortemente positivi al glucoso e ai corpi chetonici. Il livello iniziale del glucoso plasmatico è di solito di 400-800 mg/dl (22,2-44,4 mmol/ l), ma può essere più basso. Il pH e i bicarbonati plasmatici sono diminuiti e il gap anionico calcolato è aumentato. Il livello iniziale del Na sierico è di solito lievemente diminuito, mentre il K sierico è inizialmente elevato o ai limiti superiori della norma. Livelli di K intorno a 4,5 mEq/l indicano una marcata deplezione di K, per la quale è necessaria un'attenzione immediata. L'azotemia in principio è frequentemente aumentata a valori compatibili con l'iperazotemia prerenale. L'amilasi sierica è caratteristicamente elevata, ma la pancreatite viene osservata di rado in associazione con la DKA. Bisogna ricercare molto accuratamente l'eventuale presenza di un'infezione trattabile.
Terapia Gli obiettivi principali del trattamento sono (1) la rapida espansione del volume dei liquidi, (2) la correzione dell'iperglicemia e dell'iperchetonemia, (3) la prevenzione dell'ipokaliemia durante il trattamento e (4) l'identificazione e il trattamento di qualunque infezione batterica associata. Nella maggior parte dei pazienti (quelli con pH plasmatico > 7), la correzione rapida del pH con somministrazione di bicarbonati non è necessaria e tale trattamento comporta un rischio significativo di indurre alcalosi e ipokaliemia. Durante il trattamento per la DKA è richiesta una stretta osservazione da parte del medico, poiché sono necessarie frequenti valutazioni cliniche e di laboratorio e opportune modificazioni della terapia. Il tasso di mortalità è circa del 10%; la presenza di ipotensione o coma al momento del ricovero peggiora la prognosi. Le principali cause di morte sono il collasso circolatorio, l'ipokaliemia e le infezioni. L'edema cerebrale acuto, una complicanza rara e frequentemente fatale, insorge soprattutto nei bambini e meno frequentemente negli adolescenti e nei giovani. Non è stato dimostrato che il trattamento della DKA ne modifichi significativamente il rischio. Alcuni medici ritengono che per ridurre al minimo il rischio di variazioni osmotiche improvvise debba essere evitata una riduzione troppo rapida della glicemia (> 50 mg/ dl/h [> 2,78 mmol/l/h]). Alcuni pazienti hanno sintomi premonitori (p. es., cefalea improvvisa, rapida riduzione del livello di coscienza), ma in altri la manifestazione iniziale è l'arresto respiratorio acuto. Nonostante siano stati utilizzati l'iperventilazione, i corticosteroidi e il mannitolo, essi sono di solito inefficaci dopo che l'arresto respiratorio si è instaurato; tuttavia, sono stati descritti casi isolati di recupero, spesso con deficit neurologici permanenti. Espansione di volume dei liquidi corporei: negli adulti, si esegue un'infusione rapida di soluzione fisiologica (p. es., 1 l in 30 min), ridotta poi a circa 1 l/h se la PA è stabile e il flusso urinario è adeguato. Di solito, il deficit di liquidi varia da 3 a 5 l e il deficit di acqua è superiore a quello degli elettroliti. Quando la PA è stabile e il flusso urinario adeguato, viene comunemente utilizzata una soluzione di NaCl allo 0,45% con l'aggiunta di K, al fine di fornire acqua libera e dare inizio al rimpiazzo del K perduto. Il deficit di K è compreso di solito fra le 3 e le 5 mmol/l di ECF. Nella maggior parte dei pazienti, il K sierico iniziale è elevato o ai limiti superiori della norma e l'inizio della reintegrazione di K (da 20 a 40 mmol/h) di solito può essere differito di 2 h, sulla scorta di determinazioni orarie della sua concentrazione. Poiché l'insulina determina uno spostamento del K all'interno delle cellule, nei pazienti in cui il K sierico iniziale è _ 4,5 mEq/l nonostante la condizione di acidosi metabolica, la reintegrazione di K deve essere cominciata non appena si sia ottenuto un flusso urinario adeguato. La concentrazione sierica di K deve essere tenuta sotto stretto controllo. (V. anche Cap. 12 e 259.) Insulina: la somministrazione iniziale di 10-20 U EV di insulina regolare viene fatta seguire dall'infusione EV continua di 10 U/h in soluzione fisiologica. Tale trattamento è sufficiente nella maggior parte degli adulti, ma alcuni richiedono dosi significativamente più alte. Nella maggior parte dei bambini si esegue un'iniezione EV d'attacco di insulina regolare (0,1 U/kg), seguita dall'infusione EV continua di insulina regolare in soluzione fisiologica alla velocità di 0,1 U/kg/h; l'infusione di insulina deve essere regolata in base alla risposta alla terapia. La glicemia deve essere controllata ogni ora per valutare l'efficacia del dosaggio insulinico e operare le opportune modificazioni al fine di indurre una riduzione graduale dei livelli plasmatici di glucoso. Il livello della chetonemia risulterà corretto entro alcune ore se l'insulina viene somministrata in dosi sufficienti a ridurre la glicemia. Il pH e i bicarbonati plasmatici di solito migliorano significativamente entro 6-8 h, ma il ritorno a livelli plasmatici normali di bicarbonati può richiedere 24 h. Quando la glicemia scende a 250-300 mg/dl (13,88-16,65 mmol/l), ai liquidi EV si aggiunge soluzione glucosata al 5% per ridurre il rischio di ipoglicemia. A questo punto si può ridurre il dosaggio dell'insulina, ma l'infusione EV continua di insulina regolare deve essere proseguita fino alla conseguente scomparsa dei corpi chetonici dal plasma e dalle urine. Il paziente può allora passare alla somministrazione sottocutanea di insulina regolare q 4-6 h. Ogni sospensione della terapia insulinica durante le prime 24 h dalla remissione di una DKA può esitare in una rapida ricomparsa dell'iperchetonemia. Se il paziente li tollera, si possono somministrare liquidi per via orale.
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