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2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE

14. LE PORFIRIE

PORFIRIE MENO COMUNI

PORFIRIA VARIEGATA

(Protocoproporfiria; porfiria genetica del Sud-Africa)

Malattia autosomica dominante dovuta a un deficit di protoporfirinogeno ossidasi.

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia


La porfiria variegata (Variegate Porphyria, VP) è prevalente in Sudafrica, dove la maggior parte dei casi è stata fatta risalire a una coppia immigrata dall'Olanda verso la fine del XVII secolo, un membro della quale era portatore dell'anomalia. La maggior parte dei pazienti con VP del Sudafrica discende da questa persona e quindi possiede la stessa mutazione specifica. La VP si manifesta anche in molte altre razze. Gli eterozigoti hanno approssimativamente un deficit del 50% della protoporfirinogeno ossidasi (v. Fig. 14-1, enzima 7) e la maggior parte di essi non sviluppa mai la sintomatologia. Sono stati descritti pochi casi con deficit omozigoti dell'enzima.

La protoporfirinogeno ossidasi è stata l'ultimo enzima della via biosintetica dell'eme a essere stato clonato e sequenziato, e molte mutazioni differenti sono state identificate recentemente in famiglie non imparentate. Com'era da prevedere, una singola mutazione è particolarmente comune in Sudafrica.

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Sintomi e segni

I sintomi e i segni della VP sono analoghi a quelli della porfiria acuta intermittente, salvo per il fatto che alcuni pazienti sviluppano fotosensibilità. Le lesioni cutanee sono indistinguibili da quelle della porfiria cutanea tarda. Gli stessi fattori che risultano dannosi nelle altre porfirie acute sono in grado di scatenare gli attacchi della VP. Le manifestazioni cutanee spesso compaiono indipendentemente dai sintomi neuroviscerali e si verificano meno frequentemente nei climi freddi piuttosto che nei climi caldi dove la luce solare è più intensa.

I livelli di ALA e PBG sono aumentati, specialmente durante gli attacchi acuti. Questo aumento è il riflesso dell'induzione dell'ALA sintetasi epatica da parte di fattori come gli steroidi endogeni, i farmaci e le alterazioni nutrizionali. Quando ciò si verifica, la PBG deaminasi, la cui attività nel fegato è normalmente bassa almeno quanto quella dell'ALA sintetasi, può diventare la tappa limitante, cosicché il PBG si accumula. In questa condizione, il protoporfirinogeno in eccesso presente nel fegato può inibire la PBG deaminasi. L'accumulo di coproporfirinogeno è comprensibile, poiché esiste un'associazione funzionale tra la coproporfirinogeno ossidasi e la protoporfirinogeno ossidasi carente all'interno dei mitocondri. Inoltre, il coproporfirinogeno viene perduto più rapidamente dalle cellule epatiche rispetto agli altri porfirinogeni e il suo deficit aumenta quando viene stimolata la sintesi dell'eme.

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Diagnosi

La VP deve essere tenuta presente nella diagnosi differenziale delle porfirie acute, specialmente se l'attività della PBG deaminasi è normale. Come nella coproporfiria ereditaria, i precursori della porfirina e l'uroporfirina nelle urine sono aumentati durante gli attacchi acuti. Quando un attacco si risolve, questi parametri si normalizzano più rapidamente di quanto non avvenga nella porfiria acuta intermittente. La coproporfirina urinaria è notevolmente e di solito persistentemente aumentata. Mentre un marcato aumento isolato della coproporfirina fecale è caratteristico della coproporfiria ereditaria, nella VP la coproporfirina e la protoporfirina sono aumentate più o meno nella stessa misura. Lo spettro di fluorescenza delle porfirine plasmatiche (dopo diluizione del plasma a pH neutro) è caratteristico e molto utile per distinguere rapidamente la VP dalle altre porfirie. (Il massimo di emissione probabilmente corrisponde a caratteristici coniugati porfirina-peptide.) Negli adulti, compresi i casi latenti, questo test costituisce probabilmente il metodo più sensibile per identificare la malattia.

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Terapia

Il trattamento degli attacchi acuti è lo stesso impiegato per la porfiria acuta intermittente. Sono utili le misure precauzionali che proteggono la cute dalla luce solare. La colestiramina può talvolta ridurre la fotosensibilità. I salassi e la clorochina non sono efficaci.

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