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2. MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE

15. IPERLIPIDEMIA

(Iperlipoproteinemia) Presenza di elevati livelli di lipoproteine nel plasma, che può essere primitiva o secondaria. (v. anche Aterosclerosi nel Cap. 201.)

IPERLIPOPROTEINEMIA DI TIPO II

Innalzamento delle lipoproteine a bassa densità (LDL), che può essere primitivo o secondario.

AUMENTI PRIMITIVI DELLE LDL

(Iperlipoproteinemia primitiva di tipo II)

Sommario:

Introduzione
IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE
    Sintomi, segni e diagnosi
    Prognosi
    Terapia
IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE
DEFICIT FAMILIARE DELL'APOLIPOPROTEINA B
IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA


L'iperlipoproteinemia primitiva di tipo II comprende diverse condizioni genetiche che portano all'innalzamento delle LDL, tra le quali l'ipercolesterolemia familiare, l'iperlipidemia combinata familiare, il deficit familiare di apolipoproteina B e l'ipercolesterolemia poligenica.

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IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE

Comune disordine genetico del metabolismo dei lipidi caratterizzato da elevati livelli di TC sierico associati a xantelasmi, xantomi tendinei e tuberosi, arco corneale giovanile, aterosclerosi accelerata e morte precoce per IMA.

Questo disordine si presenta per lo più con il quadro familiare di un gene dominante a penetranza completa ed è molto più grave nella forma omozigote che in quella eterozigote. Esso è causato dall'assenza o da un difetto dei recettori cellulari per le LDL, che dà luogo a ritardo della loro clearance, ad aumento dei loro livelli plasmatici e ad accumulo di colesterolo LDL nei macrofagi in corrispondenza delle articolazioni, delle zone sottoposte a pressione e dei vasi sanguigni.

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Sintomi, segni e diagnosi

Il paziente può essere asintomatico o può avere una qualunque delle manifestazioni descritte sopra. Gli xantomi si trovano abitualmente a livello dei tendini achillei, rotulei e degli estensori delle dita. A volte è presente un'anamnesi familiare positiva per CAD prematura (prima dei 55 anni).

L'aumento del TC plasmatico nel presunto eterozigote può arrivare a 2-3 volte i valori normali, secondariamente all'aumento delle LDL. Il plasma è generalmente traslucido perché le LDL non rifrangono la luce, indipendentemente dal loro livello, e i livelli di trigliceridi sono normali o modicamente aumentati. Nei rari presunti omozigoti affetti da questa malattia si osservano livelli di TC da 500 a 1200 mg/dl (12,95-31,1 mmol/l), solitamente associati a comparsa di xantomi prima dei 10 anni di età. La presenza di valori normali del rapporto tra colesterolo libero ed esteri del colesterolo e dei livelli di fosfolipidi differenzia questo disordine dalla marcata ipercolesterolemia (con plasma limpido) che si osserva nelle epatopatie ostruttive (v. più avanti e alla voce Colestasi nel Cap. 38).

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Prognosi

Nei presunti eterozigoti, l'incidenza degli xantomi e degli altri segni obiettivi aumenta ogni decennio. A volte, specialmente nelle donne, l'infiammazione del tendine di Achille diventa un problema ricorrente. L'aterosclerosi, specialmente a carico dei vasi coronarici, è fortemente accelerata, particolarmente negli uomini. Un maschio su sei con iperlipoproteinemia di tipo II avrà un infarto entro i 40 anni di età e due su tre lo avranno entro i 60 anni. Gli omozigoti possono sviluppare una CAD e morire a causa di essa e delle sue complicanze prima dei 20 anni e addirittura durante l'infanzia.

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Terapia

Per la terapia, v. Terapia dell'innalzamento delle LDL, più avanti.

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IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE

Disordine genetico del metabolismo lipidico caratterizzato da innalzamento del TC sierico e da diversi pattern lipoproteici (eccesso di LDL, di VLDL o di entrambe).

L'iperlipidemia combinata familiare viene talvolta confusa con l'ipercolesterolemia familiare. Essa viene trasmessa con modalità autosomica dominante, ma spesso non diviene chimicamente manifesta fino a dopo l'adolescenza. È probabile che un elevato numero di geni provochi alterazioni a livello di varie tappe del trasporto delle lipoproteine, che possono essere alla base di questo fenotipo. La causa della malattia in molti pazienti è probabilmente costituita da una combinazione di difetti genetici. Tale disordine sembra essere dovuto all'eccessiva produzione epatica di apo B. Poiché l'apo B è la proteina principale delle VLDL e delle LDL, questo disordine può portare a un eccesso di LDL, di VLDL o di entrambe, a seconda della clearance. Spesso si riscontrano pattern lipoproteici differenti in diversi membri affetti della stessa famiglia. Gli xantomi sono molto rari nell'ipercolesterolemia combinata familiare, ma vi è una spiccata predisposizione alla CAD precoce.

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DEFICIT FAMILIARE DELL'APOLIPOPROTEINA B

Il deficit familiare dell'apolipoproteina B (apo B) è una condizione molto rara causata da mutazioni a carico del gene per l'apo B (la porzione proteica delle LDL), che rende la proteina scarsamente riconoscibile o non riconoscibile da parte del recettore per le LDL. I livelli di LDL sono più bassi che nell'ipercolesterolemia familiare e gli xantomi sono rari. Tali pazienti hanno un aumento del rischio di CAD.

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IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA

L'ipercolesterolemia poligenica è probabilmente costituita da un gruppo eterogeneo di disordini ed è responsabile del maggior numero di pazienti con modesto aumento delle LDL di origine genetica. La maggior parte dei pazienti con ipercolesterolemia poligenica mostra un'alterazione della clearance delle LDL.

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