In generale, per aumenti lievi o moderati del colesterolo LDL, è di solito sufficiente modificare la dieta e ciò rappresenta il primo provvedimento terapeutico. Le modificazioni dietetiche di solito devono essere provate per almeno 6 mesi prima di decidere che è necessaria l'aggiunta di un farmaco. Per l'ipercolesterolemia grave (LDL > 220 mg/dl [> 5,70 mmol/l]o evidenza clinica di CAD o di vasculopatia periferica o cerebrale), la terapia farmacologica deve essere aggiunta più precocemente. Per l'ipercolesterolemia familiare, la terapia farmacologica è quasi sempre indicata, spesso fin dall'infanzia. A seconda del tipo di lipoproteina presente in eccesso, l'iperlipidemia combinata familiare risponde bene alla riduzione di peso e alla restrizione dei grassi saturi e del colesterolo, seguite quando necessario da niacina 3 g/die, una statina (v. oltre) o una combinazione di colestiramina con niacina o gemfibrozil. Alcuni pazienti con ipercolesterolemia poligenica rispondono alla restrizione dietetica dei grassi saturi e del colesterolo. Quando questa misura è inefficace, la terapia con un inibitore della 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduttasi (cioè con una statina), con colestiramina o con niacina di solito riporta i livelli delle LDL alla norma.

Dieta: l'ingestione di grassi saturi e di colesterolo sopprime l'attività del recettore epatico per le LDL, ritardando così la loro clearance e portando a un aumento dei loro livelli plasmatici. I grassi saturi della dieta possono essere ridotti in quattro modi: (1) Sostituzione dei grassi saturi con grassi monoinsaturi; ciò riduce i livelli di LDL senza alterare significativamente quelli di HDL. (2) Sostituzione dei grassi saturi con grassi polinsaturi. Sebbene apparentemente possiedano un certo effetto indipendente sull'ulteriore riduzione dei livelli di LDL, i grassi polinsaturi possono ridurre significativamente i livelli di HDL quando vengono consumati in quantità eccessive. (3) Sostituzione dei grassi saturi con carboidrati, che in alcuni casi aumentano i livelli di trigliceridi e spesso riducono i livelli di HDL. (4) Raccomandazione di un regime dietetico per la riduzione di peso nei pazienti sovrappeso. L'obesità e l'assunzione di calorie in eccesso riducono i livelli di HDL e possono inoltre innalzare i livelli di LDL aumentando la velocità di secrezione delle VLDL, i precursori delle LDL. Spesso la scelta è dettata da preferenze culturali individuali.

Dieta di livello 1: il divieto assoluto di consumare cibi contenenti colesterolo e acidi grassi saturi è il modo più efficace per ridurre le LDL e il TC nel siero. Nella dieta di livello 1, raccomandata dall'American Heart Association e dal NCEP, la quantità totale di grassi per un adulto medio deve essere limitata a _ 30% dell'apporto calorico delle 24 h. L'apporto di colesterolo deve essere ridotto a 300 mg/die e i grassi saturi a non più del 10% delle calorie. Carne (specialmente frattaglie e ovviamente carne grassa), tuorli d'uovo, latte intero, panna, burro, formaggi, lardo e altri grassi saturi da cucina devono essere eliminati e sostituiti con alimenti a basso contenuto di grassi saturi e di colesterolo (p. es., pesce, verdura, pollame). I cibi fritti devono essere limitati; quando si preparano fritture, bisogna usare gli olii vegetali, come l'olio di oliva, l'olio di semi di mais e l'olio di girasole, che contengono pochi grassi saturi e hanno un contenuto relativamente alto di grassi monoinsaturi e polinsaturi. I grassi animali e gli olii vegetali relativamente ricchi di grassi saturi, come l'olio di cocco e l'olio di palma, non devono essere usati.

Dieta di livello 2: nella dieta di livello 2 l'apporto di colesterolo è ridotto a 200 mg/die e i grassi saturi al 5% delle calorie. Questa dieta più rigorosa è raccomandata per i pazienti i cui livelli di LDL rimangono elevati dopo aver seguito la dieta di livello 1. Per facilitare la comprensione e la compliance del paziente è utile rivolgersi a un dietologo professionista.

Terapia farmacologica: i farmaci riducono i livelli del colesterolo LDL mediante diversi meccanismi conosciuti (v. Tab. 15-2). (1) I sequestranti degli acidi biliari (colestiramina e colestipolo) e (2) gli inibitori della HMG-CoA reduttasi, noti anche come statine, stimolano la clearance delle LDL soprattutto attraverso meccanismi mediati da recettori, sebbene in alcuni gruppi di pazienti trattati con statine sia stata dimostrata anche una riduzione della secrezione di VLDL e IDL. (3) L'acido nicotinico (niacina) riduce la velocità di sintesi delle VLDL, precursori delle LDL. (4) I derivati dell'acido fibrico (gemfibrozil e clofibrato negli USA e fenofibrato e bezafibrato in Europa) accelerano la clearance delle VLDL. Nei trial clinici pubblicati, i sequestranti degli acidi biliari, le statine, l'acido nicotinico e il gemfibrozil hanno dimostrato di prevenire la CAD e l'acido nicotinico e le statine hanno dimostrato di ridurre la mortalità cumulativa.

La colestiramina e il colestipolo riducono efficacemente le LDL sieriche, specialmente se associati alla terapia dietetica, riducendo così il numero di eventi legati alla CAD (p. es., sviluppo di un test da sforzo positivo, episodi anginosi, morte improvvisa cardiaca). Un dosaggio di colestiramina di 8-32 g/die PO in 2-4 dosi frazionate riduce i livelli di LDL del 15-30%. Gli effetti collaterali (p. es., la stitichezza) e il sapore sgradevole possono limitarne l'accettazione completa da parte del paziente.

Gli inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine) possono ridurre in maniera notevole i livelli di LDL. Una riduzione aggressiva del colesterolo con le statine si è dimostrata in grado di prevenire l'angina instabile e l'IMA e di ridurre la necessità di interventi di rivascolarizzazione coronarica. Le statine sembrano esser simili per quanto riguarda gli effetti collaterali e differiscono solamente per la loro potenza massima. Alle dosi più alte, la simvastatina (80 mg) può ridurre i livelli di LDL dal 45 al 50%. La loro efficacia può essere ulteriormente aumentata se vengono combinate con la colestiramina e/o con la niacina (però v. oltre). Con le statine, gli effetti collaterali evidenti non sono frequenti, ma includono l'epatite e la miosite. Attenzione: il rischio di miosite e rabdomiolisi che può portare a insufficienza renale aumenta quando le statine vengono somministrate in associazione con la ciclosporina, il gemfibrozil, il clofibrato o la niacina. Pertanto, queste associazioni devono essere usate solo in circostanze particolari che giustificano il rischio e quindi solo con una supervisione accurata e controlli ripetuti.

La niacina (acido nicotinico) può essere utile per gli aumenti delle LDL, ma le alte dosi necessarie (2-9 g/die PO in dosi frazionate ai pasti), insieme con i suoi effetti collaterali (p. es., irritabilità gastrica, iperuricemia, iperglicemia, arrossamenti e prurito), limitano spesso il suo utilizzo. La niacina ha la massima efficacia quando è combinata con la colestiramina negli individui eterozigoti con ipercolesterolemia familiare grave.

Gli analoghi tiroidei come la d-tiroxina riducono efficacemente i livelli di LDL, ma sono controindicati nei pazienti con patologia cardiaca accertata o sospetta.

I derivati dell'acido fibrico hanno pochi effetti sui livelli plasmatici del TC o delle LDL nell'iperlipoproteinemia di tipo II, possono determinare la formazione di calcoli biliari e possono essere alla base di altri problemi metabolici, ragion per cui non sono di solito indicati. Altri farmaci sono generalmente meno efficaci rispetto a un regime dietetico rigoroso.