3. MALATTIE GASTROINTESTINALI

21. DISTURBI FUNZIONALI DELL'APPARATO GASTROINTESTINALE SUPERIORE

Sintomi riferibili al sistema GI superiore in cui la condizione patologica è assente, scarsamente definita o, se presente, non spiega interamente il quadro clinico.

Negli ambulatori di medicina di base i pazienti con disturbi del tratto superiore dell'apparato digerente sono molto frequenti, pari al 30-50% della popolazione inviata per consulenza al gastroenterologo. I medici di base e i gastroenterologi hanno delle difficoltà nell'interpretare e trattare questi disturbi e ciò può portare a uno stato di frustrazione, a un atteggiamento errato nei confronti del paziente e a ordinare esami inutili nel futile tentativo di accertare una causa biologica.

Il più delle volte non si riesce a stabilire alcuna alterazione istopatologica; se viene trovata, è scarsamente correlata con i sintomi. L'evidenza può indicare un'alterazione della attività fisiologica (p. es., lo spasmo esofageo diffuso sintomatico [v. Cap. 20], il ritardato svuotamento gastrico, la sindrome del colon irritabile [v. Cap. 32]), la preoccupazione del paziente per le normali funzioni fisiologiche (p. es., borborigmi in ipocondrio) o una malattia psicologica (disordine di conversione, somatizzazione, depressione). In molti pazienti sono coinvolti diversi di questi fattori. I sintomi funzionali o aspecifici si possono anche presentare insieme a un'affezione medica (p. es., un'ulcera peptica, un'esofagite), ma i fattori psicologici o culturali possono contribuire in maniera più significativa alla definizione dei sintomi d'esordio, rendendo difficile la diagnosi e insufficiente il solo trattamento medico.

Indipendentemente dall'eziologia, l'esperienza e la narrazione dei sintomi varia, a seconda della personalità del paziente, del significato psicologico da questi attribuito alla malattia e dell'influenza dell'ambiente socioculturale. I sintomi di nausea e vomito possono essere minimizzati o riferiti in modo indiretto, persino bizzarro, da un paziente gravemente depresso, ma possono essere presentati con notevole urgenza dal paziente istrionico. Anche se stressante, la malattia può soddisfare alcune necessità psicologiche di certi pazienti. I benefici secondari che derivano da una malattia cronica aiutano a spiegare perché molti di questi pazienti possono presentare degli inaspettati effetti collaterali ai farmaci e sembrano non migliorare. Infine, le influenze culturali possono condizionare il modo con cui i sintomi vengono riferiti.

Approccio al paziente

Per i pazienti con disturbi inspiegabili si deve seguire un approccio clinico molto personalizzato, considerando gli aspetti psicosociali della malattia (v. anche Cap. 185).

L'anamnesi va raccolta con uno stile di intervista molto aperto. Il medico deve indagare sulla localizzazione e sulla qualità dei sintomi, quando e dove insorgono, sui fattori che li aggravano o che li alleviano e sulla comparsa di altri sintomi associati.

Va preso in considerazione il ruolo di eventuali fattori di stress psicologico. Questi dati raramente emergono da un'interrogazione diretta.

Un disturbo comportamentale ("funzionale") non esclude la presenza o il futuro sviluppo di una malattia medica. Anche quando l'anamnesi contiene sintomi vaghi, notevoli o bizzarri, i disturbi non devono essere minimizzati. I reperti fisici o i dati che indicano la presenza di una malattia (p. es., sangue nelle feci, febbre, anemia o disturbi metabolici) devono condurre a un'ulteriore valutazione.

In caso di dubbio, "non affrettarsi a fare qualcosa, ma temporeggiare". Si deve evitare di richiedere esami non necessari per i pazienti insistenti con disturbi inspiegabili. Quando un problema non è grave, il medico deve aspettare piuttosto che imbarcarsi in un programma diagnostico o terapeutico incerto. Nel frattempo, l'acquisizione di nuove informazioni può indirizzare la valutazione e il trattamento.

Gli studi diagnostici possono non spiegare del tutto la condizione clinica di un paziente. L'endoscopia può stabilire la presenza di un'ulcera duodenale, ma non la variabilità nella comparsa e nella severità dei sintomi.

L'eliminazione dei sintomi non è sempre sufficiente. I pazienti che raggiungono un adattamento psicologico nei confronti dei loro sintomi possono sviluppare altri tipi di sintomi, quando si risolvono quelli GI o possono ripresentare gli stessi. Gli adattamenti che derivano dalla patologia cronica possono richiedere che la malattia venga accettata e che il trattamento sia diretto a un miglioramento funzionale, nonostante il perdurare dei sintomi.

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