3. MALATTIE GASTROINTESTINALI 21. DISTURBI FUNZIONALI DELL'APPARATO GASTROINTESTINALE SUPERIORESintomi riferibili al sistema GI superiore in cui la condizione patologica è assente, scarsamente definita o, se presente, non spiega interamente il quadro clinico. DOLORE TORACICO FUNZIONALE DI PRESUNTA ORIGINE ESOFAGEA Episodi di dolore toracico mediano che si pensa derivino dall'esofago, ma in cui non è stata riscontrata alcuna anomalia organica (p. es., patologia cardiaca, esofagite). Sommario: Questa frequente situazione è, talvolta, chiamata dolore toracico non cardiaco. Poiché il dolore è molto simile a quello anginoso, molti pazienti vengono sottoposti a una valutazione cardiologica, inclusa la coronarografia, per escludere una patologia cardiaca. Circa il 50% dei pazienti sottoposti a uno studio dell'esofago, per la presenza di questo dolore, ha una malattia da reflusso gastroesofageo (RGE) o un disturbo della motilità esofagea (v. Cap. 20). Tuttavia, questi reperti non sono sufficienti a spiegare il dolore perché, da una parte i sintomi possono verificarsi senza reflusso o alterazioni della motilità e dall'altra queste anomalie si verificano, spesso, senza sintomi. Un'aumentata sensibilità dei recettori dei nervi esofagei (ipersensibilità viscerale) e del midollo spinale o un'amplificazione neurologica centrale dei normali messaggi afferenti (allodinia) sono stati coinvolti nella patogenesi del dolore toracico funzionale, a supporto del ruolo svolto dal disturbo psicosociale. La valutazione psicologica dei pazienti con dolore toracico funzionale mostra frequentemente ansia, depressione, somatizzazione e scarsa sopportazione. Una sindrome da panico viene diagnosticata in più del 50% dei pazienti.
Diagnosi Poiché la valutazione diagnostica delle malattie cardiache ed esofagee può essere complessa, invasiva e costosa, bisogna valutare con attenzione quali test eseguire. Un paziente anziano può richiedere maggiori accertamenti cardiologici per escludere la malattia coronarica, mentre un paziente più giovane può essere trattato al meglio dal punto di vista sintomatico. La valutazione cardiaca può comprendere un ECG, il test da sforzo e probabilmente degli esami più invasivi. Per escludere le patologie esofagee, gli esami possono comprendere le rx con bario, eseguite con tecnica convenzionale o in scopia e l'esofagoscopia. Per identificare le patologie motorie si possono eseguire una manometria esofagea, con o senza edrofonio, e il monitoraggio ambulatoriale del pH per escludere il RGE. Quando disponibile, la manometria esofagea ambulatoriale può aumentare la sensibilità diagnostica per una patologia esofagea motoria. In alcuni centri, la valutazione delle soglie di sensibilità, con un palloncino barostato, può identificare i pazienti con ipersensibilità viscerale. È essenziale una valutazione psicosociale per identificare le patologie trattabili (p. es., la sindrome da panico, la depressione).
Terapia Devono essere trattate le patologie cardiache, esofagee e psicologiche. La terapia del dolore toracico non cardiaco può iniziare con trial empirici mirati sull'esofago (p. es., i calcioantagonisti per le alterazioni della motilità esofagea, gli anti-H2 per il RGE), anche se è difficile ottenere risultati brillanti. Le terapie psicologiche (p. es., le tecniche di rilassamento, l'ipnosi, la terapia cognitivo-comportamentale) possono aiutare a ridurre l'ansia associata e a migliorare le strategie di sopportazione. Infine, se i sintomi sono frequenti o invalidanti, si può tentare con degli antidepressivi a basse dosi (p. es., l'amitriptilina, 25-50 mg la sera o la fluossetina, 20 mg die).
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