3. MALATTIE GASTROINTESTINALI 22. EMORRAGIA GASTROINTESTINALEEspulsione di sangue con il vomito (ematemesi) o attraverso il retto (ematochezia), oppure evacuazione di feci picee (melena) o sanguinamento cronico occulto dal tratto GI Sommario: Un sanguinamento GI può originare in qualunque punto, dalla bocca all'ano, e può essere evidente od occulto. L'ematemesi, o vomito di sangue rosso, indica l'origine del tratto gastrointestinale superiore del sanguinamento (quasi sempre al di sopra del legamento di Treitz) che è spesso importante, di solito arterioso o da una varice. Il vomito "a posa di caffè" è dovuto a un sanguinamento che si è ridotto o si è interrotto, e alla conversione dell'Hb, da parte dell'acido gastrico, in ematina marrone. L'ematochezia di solito indica un sanguinamento del tratto GI inferiore, ma può derivare da un sanguinamento massivo del tratto GI superiore che si associa a un rapido transito del sangue attraverso l'intestino. La melena indica, più frequentemente, un sanguinamento del tratto GI superiore, ma può essere causata anche da un sanguinamento dell'intestino tenue o del colon dx. Perché si verifichi una melena, che può continuare per diversi giorni dopo una grave emorragia e non indica necessariamente un sanguinamento in atto, ci deve essere stata la perdita di circa 100-200 ml di sangue nel tratto GI superiore. Le feci nere, negative alla ricerca del sangue occulto, possono essere dovute all'ingestione di ferro, di bismuto o di diversi cibi e non devono essere scambiate per melena. Un sanguinamento cronico occulto può originare in qualunque punto del tratto GI e può essere evidenziato dall'esame chimico di un campione di feci. Le più comuni cause di emorragia gastrointestinale sono elencate nella Tab. 22-1.
Sintomi e segni Le manifestazioni di un sanguinamento GI dipendono dalla sede, dall'entità del sanguinamento e dalla malattia concomitante di base; p. es., un paziente con una cardiopatia ischemica, dopo un sanguinamento GI acuto può presentare un'angina o un infarto del miocardio. L'insufficienza cardiaca, l'ipertensione, le malattie polmonari, l'insufficienza renale e il diabete mellito possono essere aggravati da un'importante emorragia GI, che si può presentare con un quadro di shock (v. Cap. 204). Un'emorragia di grado minore si può manifestare come un'alterazione ortostatica del polso (una modificazione > 10 battiti/ min) e della PA (una caduta pressoria ³0; 10 mm Hg). Queste alterazioni ortostatiche devono essere interpretate con cautela nei pazienti con concomitanti malattie cardiache, con affezioni vascolari periferiche o in quei pazienti che assumono farmaci noti per la loro influenza sulle resistente vascolari periferiche. I pazienti con una perdita cronica di sangue possono presentare i sintomi e i segni di un'anemia (p. es., debolezza, facile stancabilità, pallore, dolore toracico, vertigini) o di una cirrosi e di un'ipertensione portale. Un sanguinamento GI può precipitare un'encefalopatia epatica (alterazione dello stato mentale secondaria a un'insufficienza epatica) o una sindrome epatorenale (insufficienza renale secondaria a un'insufficienza epatica).
Diagnosi La stabilizzazione del paziente con delle trasfusioni e con qualsiasi altro tipo di trattamento è essenziale, prima o durante la valutazione diagnostica. Tutti i pazienti devono essere sottoposti a un'accurata raccolta anamnestica e a un esame obiettivo completo; agli esami ematochimici, incluso lo studio della coagulazione (conta delle piastrine, tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale); agli esami di funzionalità epatica (bilirubinemia, fosfatasi alcalina, albuminemia, AST, ALT), con il monitoraggio dell'Hb e dell'Htc. Una storia di dolore epigastrico alleviato dal cibo e/o dagli antiacidi suggerisce una malattia ulcerosa peptica. Comunque, molti pazienti con ulcere sanguinanti non presentano alcuna storia di dolore. La perdita di peso e l'anoressia fanno pensare a una neoplasia GI. La disfagia indirizza verso un carcinoma o una stenosi esofagea. Il vomito e la nausea prima dell'inizio dell'emorragia possono indicare una lesione a tipo Mallory-Weiss dell'esofago, anche se circa il 50% dei pazienti con lesioni di questo tipo non lamenta tali disturbi. Una storia di emorragie (p. es., porpore, ecchimosi, ematuria) può indicare una diatesi emorragica (p. es., emofilia). Una diarrea ematica con febbre e dolore addominale è indicativa di una malattia infiammatoria dell'intestino (colite ulcerosa o morbo di Crohn) o di una colite infettiva (p. es., da Shigella, Salmonella, Campylobacter o da ameba). L'ematochezia o la presenza di sangue occulto nelle feci può essere il primo segno di un carcinoma o di un polipo del colon, particolarmente nei pazienti al di sopra dei 45 anni. Le cause più comuni di sanguinamento massivo, indolore, del tratto inferiore del sistema GI nei pazienti con età > 60 anni, sono l'angiodisplasia, la diverticolosi e un cancro o un polipo ulcerati. Il sangue fresco che vernicia le feci formate suggerisce un'origine distale del sanguinamento (p. es., emorroidi interne). Un'anamnesi farmacologica può rivelare l'uso di farmaci che ledono la barriera gastrica e danneggiano la mucosa (p. es., aspirina, FANS). È importante rilevare la quantità e la durata dell'assunzione di queste sostanze. Molti pazienti non sono consapevoli che molti prodotti da banco contro la tosse e gli analgesici, contengono aspirina. L'esame obiettivo, dopo la stabilizzazione dei segni vitali, comprende un attento esame del nasofaringe, per escludere un sanguinamento che origini dal naso e dalla gola. Bisogna ricercare i segni di un trauma, specie del capo, del torace e dell'addome. Gli angiomi stellati, l'epatosplenomegalia o la presenza di ascite indicano una malattia epatica cronica. Una valvulopatia cardiaca può essere associata con un'emorragia intestinale. Le malformazioni arterovenose, specie delle mucose, possono essere associate alla teleangectasia emorragica ereditaria (Sindrome di Rendu-Osler-Weber), in cui angiomi multipli del tratto GI si associano a emorragie episodiche ricorrenti. Le teleangectasie della matrice dell'unghia e dell'intestino possono essere associate anche con la sclerodermia o con le malattie del tessuto connettivo. L'esplorazione digitale del retto è necessaria per evidenziare tumefazioni, ragadi ed emorroidi. Va anche notato il colore delle feci (nere, rosse o marroni). Un esame chimico di un campione delle feci per la ricerca del sangue occulto completerà la valutazione. Tutti i pazienti con sospetta emorragia del tratto GI superiore vanno sottoposti ad aspirazione e lavaggio naso-gastrico. Un drenaggio nasogastrico ematico indica un sanguinamento del tratto GI superiore, anche se il 10% dei pazienti affetti da un tale sanguinamento ha un aspirato nasogastrico negativo. L'aspetto a posa di caffè indica che l'emorragia è lenta o si è interrotta, mentre la presenza di sangue rosso vivo indica un'emorragia attiva e vigorosa. Il sondino nasogastrico può essere utile anche per il monitoraggio continuo del sanguinamento. La panendoscopia (esame dell'esofago, dello stomaco e del duodeno con un endoscopio flessibile) è l'esame più attendibile per fare la diagnosi e stabilire la sede del sanguinamento. Nell'emorragia GI superiore acuta, l'rx con bario dell'apparato GI superiore non ha alcun ruolo, perché è meno accurato della panendoscopia superiore, non riesce a identificare la fonte emorragica tra due o più lesioni e può interferire con una successiva endoscopia o angiografia. Se non è disponibile la panendoscopia, lo studio rx con pasto baritato del tratto GI superiore può essere eseguito una volta che il paziente è stabile da ³0; 36-48 h. Questo esame deve essere tenuto in considerazione anche in un paziente che presenta un'evidente emorragia dal tratto GI superiore, ma la cui panendoscopia è negativa o inconcludente. Prima dell'esame, il paziente deve essere adeguatamente stabilizzato e il volume di sangue ripristinato. In presenza di ematochezia, si ricerca la presenza di lesioni distali (p. es., emorroidi, malattie infiammatorie dell'intestino, cancri, polipi), di solito, con la sigmoidoscopia flessibile, che è il primo test diagnostico insieme all'anoscopia eseguita con uno strumento rigido. Se questi esami non permettono una diagnosi e l'emorragia attiva continua, è indicata un'ulteriore valutazione. Deve essere eseguita un'aspirazione nasogastrica per escludere un'origine GI superiore. Se l'aspirato non contiene bile o è positivo per sangue o ha l'aspetto a posa di caffè, va effettuata una panendoscopia del tratto GI superiore. Se l'aspirato nasogastrico è negativo per sangue o c'è bile, è indicata una colonscopia d'urgenza o di elezione, a seconda della gravità dell'ematochezia. La colonscopia d'urgenza, in mani esperte e dopo un'adeguata preparazione dell'intestino (p. es., una purga di solfato per via orale per pulire l'intestino dal sangue, dai coaguli e dalle feci), ha un'alta percentuale di successo nel diagnosticare le sedi del sanguinamento colico. L'angiografia e la scintigrafia con colloidi o GR marcati con il tecnezio possono avere un certo valore, ma l'entità del sanguinamento necessaria alla localizzazione del sanguinamento stesso, limita la loro utilità. L'angiografia, infatti, può mostrare uno stravaso del mezzo di contrasto solo se l'emorragia ha un flusso > 0,5 ml/min (alcuni dicono > 1 ml/min). Nei pazienti in cui l'ematochezia si arresta, c'è l'indicazione a una colonscopia di elezione La diagnosi di un sanguinamento occulto spesso richiede un saggio utilizzo degli esami radiologici ed endoscopici per stabilire la diagnosi. La decisione di eseguire un clisma opaco invece di una colonscopia, dipende da numerosi fattori: la disponibilità locale, l'esperienza e l'approvazione da parte del paziente. Generalmente si preferisce la colonscopia nelle emorragie del tratto GI inferiore, ma la combinazione del clisma opaco a doppio contrasto e della sigmoidoscopia rappresenta una valida alternativa quando la colonscopia non è disponibile o viene rifiutata dal paziente. Se il paziente è anemico e presenta del sangue occulto nelle feci, la colonscopia può essere più efficace, a fini diagnostici, del clisma opaco. Se lo studio iniziale con il clisma opaco e la sigmoidoscopia è negativo o rivela solamente la presenza di diverticoli, deve essere eseguita una colonscopia. Se lo studio del tratto GI inferiore è negativo e il paziente presenta una persistente evidenza di un sanguinamento occulto all'esame delle feci o di sintomi suggestivi di una malattia del tratto GI superiore, si deve eseguire una panendoscopia. Se la panendoscopia e la colonscopia sono negative e persiste il sangue occulto nelle feci, si deve eseguire uno studio rx del tratto GI superiore e del piccolo intestino, un'endoscopia del piccolo intestino (enteroscopia) o una scintigrafia con colloidi o GR marcati con tecnezio.
Terapia L'ematemesi, l'ematochezia o la melena devono essere considerate, fino a prova contraria, un'emergenza. Si raccomanda il ricovero in un reparto di terapia intensiva per tutti i pazienti con una grave emorragia GI. L'équipe che deve trattare il paziente comprende un gastroenterologo, un chirurgo con esperienza in chirurgia GI e personale infermieristico esperto. Una delle cause principali di morbilità e di mortalità nei pazienti con un'emorragia GI attiva è rappresentata dall'inalazione del sangue con successiva compromissione respiratoria, particolarmente nei pazienti con riflessi inadeguati o che sono obnubilati o in stato di incoscienza. Per prevenire questa complicanza nei pazienti con uno stato mentale alterato, si deve prendere in considerazione l'intubazione endotracheale per proteggere le vie aeree. Stabilizzazione e ripristino della massa ematica: la maggior parte delle emorragie GI si arresta spontaneamente (p. es., i sanguinamenti del tratto GI superiore si arrestano spontaneamente in circa l'80% dei pazienti non affetti da un'ipertensione portale). Una perdita ematica importante si manifesta con una frequenza del polso > 110 pulsazioni/min, una PA sistolica < 100 mm Hg, una caduta ortostatica della pressione sistolica ³0; 16 mm Hg, oliguria, estremità fredde e sudate e spesso alterazioni dello stato mentale dovute a una diminuita perfusione cerebrale (confusione, disorientamento, sonnolenza, perdita di coscienza, coma). L'Htc rappresenta un buon indice della perdita ematica, ma può non essere accurato se il sanguinamento si è verificato da poco, poiché il completo ripristino della volemia attraverso l'emodiluizione può impiegare diverse ore. Solitamente si eseguono delle trasfusioni per mantenere l'Htc intorno a 30 se c'è il rischio di un'ulteriore emorragia, se è presente una malattia vascolare di base, se sono presenti delle gravi malattie associate, se il malato è in condizioni critiche o se è anziano. La maggior parte dei medici che si occupa di trasfusioni raccomanda ora di trasfondere i singoli componenti ematici e non il sangue intero. Dopo il ripristino di un'adeguata volemia, il paziente deve essere continuamente osservato per la comparsa dei segni di un ulteriore sanguinamento (p. es., un aumento della frequenza cardiaca, una diminuita PA, una nuova ematemesi di sangue rosso vivo, la ricorrenza di feci liquide e picee). Se il paziente vomita o se si vuole monitorare un'emorragia continua o ricorrente si può usare l'aspirazione gastrica continua attraverso un sondino nasogastrico (preferibilmente una pompa di Salem). Il lavaggio attraverso una sonda di grandi dimensioni (Ewald) può essere utile nello svuotare lo stomaco dai coaguli, soprattutto prima di un'endoscopia diagnostica. La terapia specifica dipende dalla sede del sanguinamento. Per il trattamento dell'ulcera peptica, una volta che l'emorragia è sotto controllo, v. il Cap. 23. Raramente è necessario un intervento chirurgico d'urgenza per controllare un sanguinamento acuto o una nuova emorragia, anche se la coagulazione endoscopica (con l'elettrocoagulazione bipolare, con le iniezioni sclerosanti, con le sonde termiche o con il laser), disponibile nella maggior parte degli ospedali, è di solito in grado di arrestare l'emorragia, almeno temporaneamente. È particolarmente importante ottenere un controllo strumentale precoce del sanguinamento gastrico negli anziani, per ridurre al minimo le percentuali di mortalità. Al momento dell'endoscopia diagnostica, il corretto trattamento di un'ulcera attiva sanguinante o di un vaso visibile che non sta sanguinando, localizzato sul fondo dell'ulcera, è rappresentata dall'elettrocoagulazione eseguita per via endoscopica. Un'emorragia attiva da varici può essere trattata con la vasopressina o con l'octeotride, con la sonda di tamponamento esofagogastrica (Sengstaken-Blakemore) o gastrica (Linton), con la scleroterapia o la legatura endoscopiche, con lo shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) o, raramente, con lo shunt chirurgico porto-sistemico. Nessun metodo è nettamente superiore agli altri, anche se la maggior parte degli ospedali utilizza la terapia sclerosante o la legatura come trattamento primario delle emorragie da varici esofagee. In pazienti selezionati in cui la terapia sclerosante o la legatura hanno fallito, devono essere prese in considerazione una TIPS, uno shunt chirurgico o il trapianto di fegato. L'angiografia ha un ruolo limitato, ma potenzialmente importante, sia nella diagnosi che nel trattamento di un'emorragia del tratto GI superiore. Nel caso si riesca a identificare la lesione, il catetere può essere lasciato in sede per l'infusione di vasopressina o per la terapia embolizzante. La maggior parte delle emorragie del tratto GI inferiore non richiede una specifica terapia d'urgenza. Per una grave emorragia diverticolare in atto, può essere necessario un intervento chirurgico o un esame angiografico con l'infusione intra-arteriosa di vasopressina. Nel caso di un sanguinamento abbondante o ricorrente da un angioma del colon, possono essere usate sia la coagulazione endoscopica con una sonda termica che l'elettrocoagulazione bipolare. Gli angiomi che non sono controllabili con il trattamento endoscopico, vengono trattati chirurgicamente. La polipectomia endoscopica o la laparotomia possono rimuovere le altre cause di emorragia del tratto GI inferiore (p. es., carcinomi, polipi). Il sanguinamento acuto o cronico dalle emorroidi interne può essere trattato, nella maggior parte dei casi, con la terapia medica. I fallimenti sono trattati per via anoscopica con la legatura mediante elastici, iniezioni, coagulazione o con la chirurgia.
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