3. MALATTIE GASTROINTESTINALI 25. ADDOME ACUTO E CHIRURGIA GASTROENTEROLOGICAOSTRUZIONE INTESTINALE MECCANICA Un blocco completo o una grave riduzione del passaggio del contenuto intestinale causata da un blocco meccanico. Sommario: A fini clinici, l'ostruzione meccanica è divisa in ostruzione del piccolo intestino, incluso il duodeno e del grosso intestino. Nell'ostruzione semplice non c'è alcuna interferenza con la vascolarizzazione; nello strangolamento è interrotta la vascolarizzazione arteriosa e venosa di un segmento intestinale.
Eziologia Le cause più frequenti di ostruzione meccanica sono le aderenze, le ernie, i tumori, i corpi estranei (inclusi i calcoli), le malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn), il morbo di Hirschsprung, i fecalomi e i volvoli. Ostruzione del piccolo intestino: l'ostruzione del piccolo intestino (digiuno-ileale) è frequentemente dovuta all'incarceramento nelle ernie o alle aderenze e meno comunemente a tumori (primitivi o metastatici), a corpi estranei, al diverticolo di Meckel o al morbo di Crohn. L'infestazione da ascaridi è rara negli USA, ma si verifica in alcuni paesi tropicali. Il volvolo dell'intestino medio è raro. L'invaginazione negli adulti è quasi sempre causata da tumori. Nei lattanti, l'ostruzione è causata, di solito, da un ileo da meconio, dal volvolo di un intestino malruotato, dall'atresia e dall'invaginazione (v. Anomalie gastrointestinali nel Cap. 261). Ostruzione del duodeno: l'ostruzione del duodeno è di solito causata da un tumore, principalmente del duodeno o della testa del pancreas. Nei neonati, l'ostruzione del duodeno è più comunemente dovuta all'atresia, al volvolo, alle banderelle, alle membrane congenite dell'esofago e al pancreas anulare. In casi rari, le membrane congenite persistono nella vita adulta e portano a delle anomalie (p. es., i cosiddetti diverticoli intraluminali associati all'ostruzione). Ostruzione del grosso intestino: l'ostruzione del grosso intestino è causata da tumori, da diverticolite, da volvolo e da fecalomi. I tumori includono sia il carcinoma che ostruisce il lume, che le rare lesioni benigne (p. es. lipoma o grossi polipi) che possono portare all'invaginazione. L'ostruzione dovuta a un cancro si verifica più frequentemente a livello delle flessure splenica e sigmoidea, quella dovuta alla diverticolite causa, di solito, un'ostruzione del sigma e quella causata da un volvolo è più frequente nel sigma o nel ceco.
Fisiopatologia Nell'ostruzione meccanica semplice il blocco si verifica senza una compromissione vascolare o neurologica. Se l'ostruzione è completa, i liquidi e i solidi ingeriti, le secrezioni intestinali e i gas si accumulano in quantità eccessive. La parte di intestino prossimale all'ostruzione si distende mentre la parte distale collassa. Le normali funzioni secretiva e di assorbimento della mucosa sono ridotte e la parete intestinale diventa edematosa e congesta. La distensione intestinale grave si autoperpetua e progredisce, aumentando la peristalsi e lo sconvolgimento secretorio o, con un maggior rischio di disidratazione, ischemia, necrosi, perforazione, peritonite e morte. Nello strangolamento l'infarto dell'intestino è più frequentemente associato a un'ernia, un volvolo, un'invaginazione o un'ostruzione vascolare. Lo strangolamento di solito comincia con un'ostruzione venosa, che può essere seguita dall'ostruzione arteriosa e dalla rapida ischemia della parete intestinale. L'intestino diventa edematoso e infarcito, fino alla gangrena e alla perforazione.
Sintomi, segni e diagnosi Ostruzione del piccolo intestino: la diagnosi di ostruzione semplice è basata su una triade di segni: (1) i crampi addominali che sono localizzati nella regione periombelicale o all'epigastrio e che, se diventano gravi e continui, indicano un probabile strozzamento in atto. (2) Il vomito si manifesta precocemente nell'ostruzione del piccolo intestino e tardivamente nell'ostruzione del grosso intestino. (3) La chiusura completa dell'alvo alle feci e ai gas nell'ostruzione completa e la diarrea nelle ostruzioni parziali. In circa il 25% dei casi si verifica uno strozzamento del piccolo intestino che può progredire fino alla gangrena anche in sole 6 ore; si manifesta con un dolore addominale continuo e grave fin dall'inizio o che comincia alcune ore dopo l'inizio dei dolori crampiformi. In assenza dello strozzamento, l'addome non è dolorabile. Nello strozzamento, aumenta la distensione, l'addome diventa dolorabile e l'auscultazione rivela un addome silente o con peristalsi torpida. A volte è palpabile una massa. Tuttavia, solo la laparotomia può diagnosticare definitivamente lo strozzamento. Lo shock e l'oliguria sono segni molto gravi che indicano sia un'ostruzione semplice in fase avanzata che uno strozzamento e devono essere trattati prontamente. Se il punto dell'ostruzione non è conosciuto, si può, a volte, eseguire una colonscopia per completare l'esplorazione rettale e pelvica. Le rx addominali, sia in proiezione supina che in piedi, di solito confermano la diagnosi. La presenza di una serie di anse del piccolo intestino, disposte a scaletta, è, di solito, tipica, ma si può verificare anche in una lesione ostruttiva del colon dx. Alle rx eseguite in stazione eretta si possono osservare i livelli idroaerei. Le anse distese possono essere assenti se l'ostruzione interessa la porzione superiore del digiuno. In caso di un'ostruzione da strangolamento di un'ansa (come si può verificare con un volvolo), il radiologo può non trovare anse distese, ma può trovare una massa suggestiva di un infarto intestinale. Un clisma opaco di solito può escludere le lesioni del colon. Nei casi dubbi di ostruzione del piccolo intestino, si può somministrare del bario per bocca, ma è controindicato se si pensa che l'ostruzione sia nel colon. Ostruzione del colon: i sintomi, di solito, appaiono più gradualmente rispetto a quanto accade nell'ostruzione del piccolo intestino. La sempre più marcata costipazione conduce alla chiusura dell'alvo ai gas e alle feci e alla distensione addominale. Se la valvola ileocecale è continente, può non esserci il vomito; se invece è possibile il reflusso del contenuto colico nell'ileo, si può verificare il vomito (di solito varie ore dopo l'inizio dei sintomi). Sono presenti dei dolori crampiformi nei quadranti inferiori dell'addome, ma senza produzione di feci. L'esame obiettivo mostra, tipicamente, un addome disteso con rumorosi borborigmi. Non c'è resistenza alla palpazione e il retto è vuoto. Può essere palpabile una massa in corrispondenza della sede del tumore occludente. A differenza di quanto accade nelle ostruzioni del piccolo intestino, le aderenze raramente occludono il colon. Anche lo strozzamento (a eccezione del volvolo) è raro. L'ostruzione può provocare una marcata distensione del tratto a monte con la rottura del ceco. Nella sede dell'ostruzione si può verificare anche la perforazione del tumore o del diverticolo. I sintomi sistemici sono meno gravi di quelli del piccolo intestino e lo squilibrio idroelettrolitico è meno frequente. Se l'ostruzione è dovuta a una neoplasia o a un diverticolo, la rx dell'addome mostra una distensione del tratto di colon prossimale alla lesione. Se il ceco è dilatato fino a un diametro di 13 cm, c'è il serio pericolo di una sua rottura ed è indicato l'intervento chirurgico. Un'endoscopia preliminare o un clisma con bario devono essere eseguiti per precisare il punto dell'ostruzione, dando sempre la precedenza all'endoscopia. Il volvolo ha spesso un inizio brusco. È sempre presente il rischio di uno strangolamento dei rami vascolari e della gangrena. Il volvolo del ceco può essere diagnosticato alla radiografia dell'addome per la presenza di una grossa bolla di gas al centro dell'addome o a livello del ipocondrio sx. Il volvolo del sigma di solito si verifica negli anziani. In entrambi i volvoli del sigma e del ceco, il clisma con bario mostra la sede dell'ostruzione con una tipica deformazione a becco d'uccello nel punto della torsione.
Terapia Ogni paziente con una possibile ostruzione intestinale deve essere ricoverato in ospedale. Il trattamento dell'occlusione intestinale acuta deve procedere simultaneamente con la diagnosi. La terapia deve essere basata sul fatto che l'intervento chirurgico è necessario per diagnosticare definitivamente l'ostruzione intestinale da strangolamento. Ostruzione del piccolo intestino: viene posizionato un sondino nasogastrico in aspirazione. Nel trattamento dell'ostruzione postoperatoria precoce o delle ostruzioni ripetute da aderenze, in assenza di segni di peritonismo, si può tentare il semplice posizionamento di un sondino, con un lungo tubo intestinale, invece di ricorrere all'intervento chirurgico. La maggior parte dei chirurghi è favorevole a una precoce laparotomia, sebbene questa possa essere ritardata di 2 o 3 h per migliorare le condizioni generali e ottenere una ripresa della diuresi in un paziente grave e disidratato. Un catetere vescicale è utile per monitorare la diuresi. Deve essere iniziata la somministrazione di liquidi ed elettroliti EV (preferibilmente una soluzione di Ringer lattato). In caso di vomito ripetuto, è probabile che la concentrazione sierica del Na e del K sia ridotta e debba essere ripristinata. Il bilancio dei liquidi deve essere continuamente aggiornato e gli elettroliti sierici devono essere titolati quotidianamente. Nei pazienti disidratati, è utile avere una misurazione diretta della pressione venosa centrale con il posizionamento di un catetere centrale. Con l'intervento chirurgico si rimuovono, quando possibile, le lesioni causali e si eseguono le procedure atte a prevenire le recidive, incluse la riparazione di ernie, la rimozione di corpi estranei e la completa lisi delle aderenze. I calcoli ostruenti vengono rimossi con la litotomia; la colecistectomia può essere eseguita sia durante lo stesso intervento che in seguito (v. Colelitiasi nel Cap. 48). I bezoari, un'altra causa di ostruzione, possono essere rimossi endoscopicamente (v. Cap. 24). Più frequentemente, essi vengono rimossi tramite un'enterotomia. La carcinosi intraperitoneale diffusa che coinvolge il piccolo intestino è la principale causa di morte da ostruzione intestinale negli adulti. Ogni tentativo di superare un'ostruzione con un bypass interno è probabilmente utile a breve termine. La terapia dell'ostruzione del duodeno negli adulti consiste nella resezione o, se la lesione non può essere rimossa, nella gastrodigiunostomia palliativa (per il trattamento nei bambini, v. in Difetti gastrointestinali nel Cap. 261). Ostruzione del grosso intestino: la terapia è essenzialmente identica a quella dell'occlusione del piccolo intestino. L'aspirazione nasogastrica, la somministrazione di liquidi ed elettroliti EV e il posizionamento di un catetere urinario sono necessari prima di un intervento chirurgico urgente. Le ostruzioni da neoplasie del colon possono essere trattate, in un unico tempo, con la resezione e l'anastomosi. Altre possibilità includono l'anastomosi con una colostomia di protezione. Raramente, è necessaria una colostomia derivativa con una successiva resezione. Quando l'ostruzione è causata dalla diverticolite, vi può essere anche una perforazione. L'asportazione del tratto malato può essere difficile, ma è indicata se c'è una perforazione e una peritonite generalizzata. In questo caso devono essere eseguite la resezione e la colostomia, rimandando l'anastomosi a un secondo momento. I fecalomi, di solito, si formano nel retto e possono essere rimossi manualmente. Tuttavia, è necessaria la laparotomia per le concrezioni fecali, da sole o con una mistura di bario o di antiacidi, che provocano un'ostruzione completa (di solito nel sigma). Il trattamento del volvolo del ceco consiste nella resezione e nell'anastomosi del segmento coinvolto o nella fissazione del ceco nella sua normale posizione, mediante una cecostomia. Nel volvolo del sigma, si può osservare, alla rx dell'addome, la tipica distensione dell'ansa del sigma. L'endoscopio o un lungo tubo rettale, di solito possono decomprimere l'ansa e la resezione e l'anastomosi possono essere rinviate di alcuni gg. Senza la resezione, la recidiva è quasi inevitabile.
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