3. MALATTIE GASTROINTESTINALI 27. DIARREA E COSTIPAZIONEDIARREA Aumento della frequenza, della fluidità o del volume delle evacuazioni. (V. anche Cap. 28, 30 e 31, Diarrea acuta infettiva neonatale nel Cap. 260 e Gastroenterite acuta infettiva nel Cap. 265.) Sommario: Nelle società occidentali, il peso delle feci di un adulto in salute varia tra i 100 e i 300 g/die, sulla base della quantità di materiale non assorbibile contenuto nella dieta (principalmente carboidrati). La diarrea si verifica quando il peso delle feci è > 300 g/die e ciò non rappresenti la normalità (p. es., nelle persone la cui dieta è ricca in fibre vegetali). La diarrea è causata principalmente dall'eccessiva quantità di liquidi nelle feci (cioè, il 60-90% del peso fecale è costituito da acqua).
Eziologia e fisiopatologia La diarrea ha cause infettive, farmacologiche, alimentari, postchirurgiche, infiammatorie, correlate al transito e psicologiche. Tutte queste cause producono diarrea con quattro distinti meccanismi: aumentato carico osmotico, aumentata secrezione, infiammazione e ridotto tempo di assorbimento. La diarrea osmotica si verifica quando rimangono nell'intestino un eccesso di soluti non assorbibili, ma idrosolubili, che trattengono acqua. La diarrea osmotica si verifica nel caso di intolleranza allo zucchero, inclusa quella al lattoso, dovuta a un deficit di lattasi e nel caso dell'assunzione di sali scarsamente assorbibili (solfato di magnesio, fosfato di sodio) come lassativi salini o antiacidi. L'ingestione di grandi quantità di exitoli (p. es., sorbitolo, mannitolo) usati come sostituti dello zucchero, provoca una diarrea osmotica a causa del loro lento assorbimento e dall'accelerazione della peristalsi intestinale da loro indotta (diarrea da "alimenti dietetici" o da "chewing-gum"). Anche l'assunzione di un'eccessiva quantità di alcuni cibi, come alcuni frutti, può causare una diarrea osmotica. Una diarrea secretoria si verifica quando il piccolo e il grosso intestino secernono più acqua ed elettroliti di quanto non riescono, poi, ad assorbire. Le sostanze secretagoghe includono le tossine batteriche (p. es., nel colera), i virus enteropatogeni, gli acidi biliari (p. es., dopo una resezione ileale), i grassi alimentari non assorbiti (p. es., nella steatorrea), alcuni farmaci (p. es., i catartici antrachinoni, l'olio di castoro e le prostaglandine) e gli ormoni peptidici (p. es., il peptide intestinale vasoattivo prodotto dai tumori pancreatici). La colite microscopica (colite collagenica o linfocitica) causa il 5% delle diarree secretorie. È 10 volte più frequente nelle donne e interessa di solito le persone _ 60 anni. Si possono avere nausea, vomito, dolore addominale, flatulenza e calo ponderale, anche se la diarrea è spesso l'unico sintomo. I sintomi sono spesso prolungati. La loperamide può essere usata per controllare la sintomatologia, mentre le alterazioni istologiche si possono risolvere con il prednisone o con la sulfasalazina. La diarrea essudativa si verifica in molte affezioni della mucosa (p. es., l'enterite regionale, la colite ulcerosa, la TBC, i linfomi e i carcinomi) che provocano un'infiammazione, un'ulcerazione e l'edema della mucosa. La risultante essudazione di plasma, proteine sieriche, sangue e muco aumenta la massa fecale e il contenuto liquido. L'interessamento della mucosa rettale può causare tenesmo e aumentare la frequenza delle defecazioni, perché il retto infiammato è più sensibile alla distensione. Il ridotto tempo di assorbimento si verifica quando il chimo non viene in contatto con un'adeguata superficie di assorbimento del tratto GI, per un tempo sufficientemente lungo e le feci rimangono molto acquose. I fattori che diminuiscono il tempo di contatto includono la resezione del piccolo o del grosso intestino, la resezione gastrica, la piloroplastica, la vagotomia, il bypass chirurgico di segmenti intestinali e alcuni farmaci (p. es., gli antiacidi contenenti il magnesio, i lassativi) o agenti umorali (p. es., le prostaglandine, la serotonina) che accelerano il transito stimolando la muscolatura liscia intestinale. Il malassorbimento (v. anche Cap. 30) produce diarrea attraverso meccanismi osmotici o secretori. Il meccanismo può essere osmotico quando il materiale non assorbito è abbondante, idrosolubile e di basso peso molecolare. I lipidi non sono osmotici, ma alcuni di loro (gli acidi grassi, gli acidi biliari) agiscono come secretagoghi e causano una diarrea secretoria. Nel malassorbimento generalizzato (p. es., sprue non tropicale), il malassorbimento dei grassi causa una secrezione colica e il malassorbimento dei carboidrati causa una diarrea osmotica. La diarrea dovuta al malassorbimento si può sviluppare anche quando il trasporto del chimo è molto lento e i batteri fecali proliferano nel piccolo intestino. I fattori che aumentano il tempo di transito e permettono una maggiore crescita batterica, includono la stenosi di alcuni segmenti intestinali, le manifestazioni intestinali della sclerodermia e le anse escluse create dagli interventi chirurgici. La diarrea paradossa è causata dal passaggio delle feci liquide intorno ai fecalomi nei bambini e negli adulti debilitati o dementi.
Complicanze Si può verificare un'eccessiva perdita di liquidi con disidratazione, perdita di elettroliti (Na, K, Mg, Cl) e collasso circolatorio. Quest'ultimo si può sviluppare rapidamente nei pazienti molto giovani, negli anziani o negli individui defedati o nei soggetti con diarrea grave (p. es., quelli affetti dal colera). La perdita dei HCO3 può causare un'acidosi metabolica. La sodiemia varia in base alla composizione della diarrea rispetto al plasma. Nella diarrea grave o cronica o se le feci contengono un eccesso di muco, si può avere un'ipokaliemia. L'ipomagnesiemia dopo una diarrea prolungata può causare una tetania.
Diagnosi L'anamnesi deve puntualizzare le circostanze di inizio della diarrea, inclusi i viaggi recenti, i cibi ingeriti, le sorgenti dell'acqua e l'uso di medicinali; la durata e la gravità; l'associazione dei dolori addominali e del vomito; la presenza di sangue nelle feci o la loro modificazione cromica; la frequenza e l'orario delle evacuazioni; la consistenza delle feci; l'evidenza di steatorrea (feci grasse, oleose o maleodoranti); le modificazioni del peso corporeo e dell'appetito; e la presenza di tenesmo rettale. Deve essere valutato lo stato idroelettrolitico. Sono importanti l'esame obiettivo completo con particolare attenzione all'addome e l'esplorazione rettale. I pazienti con una diarrea prolungata o grave devono essere sottoposti a un esame proctoscopico e alla biopsia della mucosa rettale (in corso di sigmodoiscopia) per l'esame istologico (colite infettiva, ulcerativa o collagenopatica). Può essere utile l'esame macro e microscopico delle feci. Devono essere rilevati la consistenza, il volume e la presenza di sangue (evidente od occulto), muco, pus o di una quantità eccessiva di grassi nelle feci. L'esame microscopico può confermare la presenza di GB (indicando l'ulcerazione o l'invasione batterica), di grassi non assorbiti, di fibre carnee o di un'infestazione di parassiti (p. es., amebiasi, giardiasi). Il pH fecale, normalmente > 6,0, è ridotto dalla fermentazione batterica nel colon dei carboidrati e delle proteine non assorbite. L'alcalinizzazione delle feci può rivelare il colore rosa della fenolftaleina, un comune lassativo di cui si abusa spesso. Se il volume delle feci è abbondante, possono essere misurati gli elettroliti fecali per stabilire se la diarrea è osmotica o secretoria. Generalmente nelle affezioni del piccolo intestino, le feci sono voluminose e acquose o grasse. Nelle affezioni del colon, le evacuazioni sono frequenti, talvolta modeste in volume e probabilmente accompagnate dall'emissione di sangue, muco, pus e da un senso di fastidio addominale. Nelle malattie della mucosa rettale, il retto può essere più sensibile alla distensione e la diarrea può essere caratterizzata dalla frequente emissione di un volume ridotto di feci. La diarrea acuta causata da abusi alimentari o da un'infezione acuta si risolve spontaneamente; tuttavia, se i sintomi generali (febbre, dolore addominale) sono importanti, è opportuno eseguire un esame colturale delle feci, soprattutto prima di un trattamento empirico con gli antibiotici. Nei casi di diarrea cronica, l'esame colturale delle feci e l'esame microscopico permettono di identificare la necessità di una terapia specifica e dell'esecuzione della sigmoidoscopia e delle biopsie alla ricerca delle cause infiammatorie. Quando si sospetta un malassorbimento, deve essere misurata l'escrezione dei grassi nelle feci, seguita da una rx del piccolo intestino (malattie organiche) e dalla biopsia (malattie della mucosa). Se la valutazione è ancora negativa, è necessario lo studio della struttura pancreatica e della sua funzione (secrezione degli enzimi pancreatici, pancreatografia).
Terapia La diarrea è un sintomo; quando è possibile, si deve trattare in modo specifico la malattia di base, ma spesso è necessario un trattamento sintomatico. Il tempo del transito intestinale può essere aumentato dal difenossilato, 2,5-5 mg (compresse o sciroppo), tid o qid, dal fosfato di codeina, 15-30 mg bid o tid, dal paregorico (tintura di oppio canforato), 15 ml q 4 h o dal loperamide cloridrato, 2-4 mg tid o qid. Gli anticolinergici (p. es., la tintura di belladonna, l'atropina e la propantelina) possono ridurre la peristalsi. L'aumento della massa fecale è ottenuto con i composti dello psillio o della metilcellulosa; sebbene solitamente prescritti per la stipsi, questi agenti assunti in piccole dosi diminuiscono anche la fluidità delle feci liquide. Il caolino, la pectina e l'attapulgite attivata assorbono i liquidi. Una grave diarrea acuta può richiedere l'urgente somministrazione di liquidi e di elettroliti per correggere la disidratazione, lo squilibrio elettrolitico e l'acidosi. Per compensare l'acidosi può essere indicata la somministrazione di NaCl, KCl, glucoso e liquidi (lattato, acetato o bicarbonato di Na). Deve essere monitorato attentamente il bilancio idrico e va valutata la composizione dei liquidi corporei (v. Metabolismo dell'acqua e del sodio nel Cap. 12). Possono essere necessarie delle misure addizionali in presenza di vomito o di un sanguinamento GI. Se la nausea e il vomito non sono gravi, può essere somministrata per via orale una soluzione elettrolitica con glucoso. I liquidi contenenti glucoso (o saccaroso, come il normale zucchero da tavola), NaCl e bicarbonato di sodio sono facili da preparare e sono rapidamente assorbiti: si aggiungono a 1 l d'acqua, 5 ml (1 cucchiaio) di sale da tavola, 5 ml di bicarbonato di sodio, 20 ml di zucchero da tavola e una qualunque essenza per aggiungere sapore. In caso di una diarrea più grave è, generalmente, necessaria la somministrazione di liquidi per via parenterale. Qualora siano presenti nausea o vomito, deve essere ridotta l'alimentazione per bocca. Comunque, quando è necessario reintegrare i liquidi e gli elettroliti in quantità massiva (p. es., nel colera epidemico), si può, talvolta, somministrare una soluzione elettrolitica con glucoso per via orale in aggiunta alla terapia EV convenzionale con elettroliti (bicarbonati) e liquidi (v. Colera nel Cap. 157). Le modificazioni della dieta possono aiutare le persone con sintomi cronici (v. Tab. 27-1).
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