3. MALATTIE GASTROINTESTINALI 28. GASTROENTERITE Infiammazione della mucosa dello stomaco e dell'intestino che si manifesta prevalentemente con sintomi del tratto GI superiore (anoressia, nausea e vomito), diarrea e disturbi addominali.(V. anche Allergia e intolleranza agli alimenti in Disordini con reazioni di ipersensibilità di tipo I nel Cap. 148; Diarrea neonatale acuta infettiva in Infezioni neonatali nel Cap. 260; e Gastroenterite acuta infettiva in Infezioni batteriche nel Cap. 265). BOTULISMO Avvelenamento neuromuscolare da tossine di Clostridium botulinum. Sommario:
Eziologia e fisiopatologia Sintomi e segni Diagnosi Precauzioni speciali Profilassi e terapia Il botulismo si presenta sotto 3 forme: trasmesso dal cibo, delle ferite e dei lattanti.
Eziologia e fisiopatologia Il bacillo anaerobio gram +, sporulante, C. botulinum produce 7 tipi di neurotossine antigenicamente distinte, quattro delle quali colpiscono gli uomini: i tipi A, B, E o, raramente, il tipo F. Le tossine di tipo A e B sono proteine altamente velenose resistenti alla digestione da parte degli enzimi dell'apparato GI. Circa il 50% delle epidemie da intossicazione alimentare negli USA è causata dalla tossina di tipo A, seguita dai tipi B ed E. La tossina di tipo A è presente principalmente a ovest del fiume Mississippi, il tipo B negli stati orientali e il tipo E in Alaska e nell'area dei Grandi Laghi. Nel botulismo trasmesso dai cibi, viene ingerita la tossina prodotta all'interno dei cibi contaminati; nel botulismo delle ferite e dei lattanti la neurotossina viene elaborata in vivo dal C. botulinum, rispettivamente nei tessuti infetti e nel grosso intestino. Dopo l'assorbimento, le tossine interferiscono con il rilascio di acetilcolina a livello delle terminazioni nervose periferiche. Le spore del C. botulinum sono molto resistenti al calore e possono sopravvivere alla bollitura a 100°C per diverse ore; tuttavia, l'esposizione al calore umido a 120°C per 30 min le uccide. Le tossine, peraltro, sono prontamente distrutte dal calore e la semplice cottura del cibo a 80°C per 30 min mette al sicuro dal botulismo. La produzione di tossine (specialmente del tipo E) si può verificare a basse temperature, anche a 3°C, cioè nel frigorifero e non richiede la presenza di condizioni di stretta anaerobiosi. I cibi in scatola di produzione casalinga rappresentano la provenienza più comune, ma anche i cibi preparati commercialmente sono stati identificati come responsabili di circa il 10% delle epidemie. I più comuni veicoli sono le verdure, i pesci, la frutta e i condimenti, ma sono stati coinvolti anche la carne, i latticini, il maiale, il pollame e altri tipi di cibi. Nelle intossicazioni provocate dai frutti di mare, la tossina di tipo E è responsabile di circa il 50% dei casi; i tipi A e B sono responsabili dei restanti casi. Negli ultimi anni, i cibi non inscatolati (p. es., patate cotte avvolte nell'alluminio, aglio tritato in olio, tramezzini con carne e formaggio) hanno causato le epidemie associate ai pasti consumati nei ristoranti.
Sintomi e segni Nel botulismo trasmesso dal cibo, l'inizio è brusco, solitamente 18-36 h dopo l'ingestione della tossina, anche se il periodo di incubazione può variare da 4 h a 8 gg. La nausea, il vomito, i dolori addominali crampiformi e la diarrea precedono frequentemente i sintomi neurologici. Questi ultimi sono caratteristicamente bilaterali e simmetrici, iniziando dai nervi cranici e proseguendo con una debolezza o una paralisi discendente. I comuni sintomi e segni iniziali includono la secchezza delle fauci, la diplopia, la blefaroptosi, la perdita dell'accomodazione e la riduzione o la perdita totale del riflesso pupillare alla luce. Si sviluppano i sintomi di una paresi bulbare (p. es., disartria, disfagia, disfonia, espressione facciale flaccida). La disfagia può causare una polmonite da inalazione. I muscoli degli arti e del tronco e i muscoli della respirazione diventano progressivamente più deboli in senso cranio-caudale. Non si manifestano disturbi sensitivi e il sensorio solitamente rimane integro. La febbre è assente e il polso rimane normale o diventa bradicardico, a meno che non si sviluppi un'infezione intercorrente. Gli esami ematochimici di routine, gli esami delle urine e quelli del LCR sono normali. La costipazione è frequente dopo la comparsa dei danni neurologici. Le principali complicanze includono l'insufficienza respiratoria, dovuta alla paralisi del diaframma e le infezioni polmonari. Il botulismo delle ferite si manifesta con sintomi neurologici come nel botulismo alimentare, ma non presenta i sintomi a carico dell'apparato GI o le evidenze epidemiologiche che implicano il cibo come causa dell'intossicazione. L'anamnesi di una lesione traumatica o di una puntura profonda, avvenute nelle 2 sett. precedenti, può far supporre la diagnosi. Devono essere attentamente ricercate le lesioni cutanee o gli ascessi cutanei dovuti all'autoiniezione di farmaci illegali. Il botulismo del lattante si verifica più frequentemente nei lattanti con meno di 6 mesi di vita. Il più giovane paziente riportato in letteratura aveva 2 sett. e il più vecchio, 12 mesi. È causato dall'ingestione delle spore del C. botulinum, dalla loro colonizzazione dell'intestino e dalla produzione della tossina in vivo; contrariamente a quello alimentare, il botulismo del lattante non è provocato dall'ingestione di una tossina preformata. Inizialmente è presente una costipazione nel 90% dei casi, seguita da una paralisi neuromuscolare che inizia dai nervi cranici e procede verso la muscolatura periferica e respiratoria. I deficit dei nervi cranici includono tipicamente la ptosi, la paralisi dei muscoli extraoculari, un pianto debole, una poppata scarsa, un diminuito riflesso del vomito, la perdita delle secrezioni orali e una faccia inespressiva. La gravità varia da una letargia lieve, con una rallentata alimentazione, a una grave ipotonia e insufficienza respiratoria. La maggior parte dei casi è idiopatica, anche se alcuni sono stati imputati all'assunzione di miele. Le spore di C. botulinum sono frequenti nell'ambiente e molti casi possono essere causati dall'ingestione di polvere microscopica.
Diagnosi Il botulismo può essere confuso con la sindrome di Guillain-Barré, con la poliomielite, con un ictus cerebrale, con la miastenia gravis, con una paralisi del nervo faciale e con un avvelenamento da curaro o da alcaloidi della belladonna. L'elettromiografia è utile per la diagnosi perché produce una caratteristica risposta aumentata alla stimolazione rapida e ripetitiva nella maggior parte dei casi. Nel botulismo trasmesso dal cibo, il quadro dei disturbi neuromuscolari e l'ingestione di cibo probabilmente infetto sono degli importanti indizi diagnostici. Il simultaneo verificarsi in almeno due pazienti che hanno mangiato lo stesso cibo, semplifica la diagnosi, che è confermata dimostrando la tossina del C. botulinum nel siero o nelle feci o con l'isolamento del microrganismo dalle feci. La presenza della tossina del C. botulinum nel cibo sospetto identifica l'origine dell'infezione. Gli animali domestici possono sviluppare il botulismo mangiando lo stesso cibo contaminato. Nel botulismo delle ferite, la presenza della tossina nel siero o l'isolamento del C. botulinum nella coltura anaerobia del materiale prelevato dalla ferita, conferma la diagnosi. Il botulismo dell'infanzia, può essere confuso con la sepsi, la distrofia muscolare congenita, l'atrofia muscolare spinale, l'ipotiroidismo e l'ipotonia benigna congenita. L'identificazione della tossina del C. botulinum o del microrganismo nelle feci permette la diagnosi.
Precauzioni speciali Poiché anche una minima quantità di tossina del C. botulinum assunta attraverso l'ingestione, l'inalazione o l'assorbimento attraverso l'occhio o una soluzione di continuo della cute, può provocare una grave malattia, tutti i materiali sospettati di contenere la tossina richiedono una manipolazione particolarmente attenta. Solo il personale esperto, preferibilmente vaccinato con l'anatossina del C. botulinum, deve eseguire gli esami di laboratorio. I campioni devono essere posti in contenitori infrangibili, sterili e sigillati; refrigerati (non ghiacciati) ed esaminati appena possibile. Ulteriori dettagli riguardanti la raccolta dei campioni e la loro manipolazione possono essere ottenuti dai centri di epidemiologia del Ministero della Sanità o dai Centers for Disease Control and Prevention (in Italia, dall'Istituto Superiore di Sanità, Roma, n.d.t.).
Profilassi e terapia Sono essenziali un appropriato inscatolamento commerciale e un adeguato riscaldamento del cibo inscatolato in casa, prima di consumarlo. Il cibo in scatola che presenta una qualsiasi evidenza di inquinamento, come le scatole rigonfie o con delle perdite, va gettato via. I lattanti con un'età < 12 mesi non devono essere alimentati con il miele che può contenere delle spore di C. botulinum. Chiunque sappia o pensi di essere stato in contatto con del cibo contaminato deve essere posto sotto un'attenta sorveglianza. Il lavaggio gastrico con la somministrazione di carbone attivo può essere utile. I pazienti affetti dal botulismo possono avere un'alterazione dei riflessi delle vie aeree e quindi il carbone deve essere somministrato attraverso il sondino nasogastrico e la via aerea deve essere protetta con un tubo endotracheale cuffiato. L'anatossina è disponibile per vaccinare le persone che lavorano con il C. botulinum o con le sue tossine. Il maggior pericolo per la vita deriva dal danno respiratorio e dalle sue complicanze. Tutti i pazienti devono essere ospedalizzati e attentamente osservati con misurazioni periodiche della capacità vitale. La paralisi progressiva impedisce ai pazienti di manifestare i segni del distress respiratorio mentre la loro capacità vitale si riduce. Il danno respiratorio richiede il trattamento in un'UTI dove sono prontamente praticabili l'intubazione e la ventilazione meccanica (v. Cap. 66). Il miglioramento di tali misure di supporto ha ridotto la mortalità a < 10%. Può essere necessaria un'alimentazione EV, che però non è raccomandata nei lattanti. Invece, l'intubazione nasogastrica è il metodo preferito per l'alimentazione perché semplifica la somministrazione delle calorie e dei liquidi; stimola la peristalsi intestinale, che aiuta a eliminare il C. botulinum dall'intestino e permette la somministrazione del latte materno. Inoltre, evita la possibilità delle complicanze infettive o vascolari legate all'alimentazione EV. Dai Centers for Disease Control and Prevention e attraverso i dipartimenti di igiene statali, è disponibile un'antitossina trivalente (A, B, E). L'antitossina non inattiva la tossina che è già legata alla giunzione neuromuscolare; perciò, le preesistenti alterazioni neurologiche non si risolvono rapidamente (la guarigione finale dipende dalla rigenerazione delle terminazioni nervose, che può impiegare settimane o mesi). Tuttavia, l'antitossina può rallentare o arrestare l'ulteriore progressione. L'antitossina deve essere somministrata il prima possibile dopo che è stata fatta la diagnosi clinica di botulismo. La sua somministrazione non deve essere ritardata aspettando i risultati dell'esame colturale. È poco probabile che l'antitossina sia di un qualche beneficio se somministrata > 72 h dopo l'inizio dei sintomi. Poiché l'antitossina è derivata dal siero di cavallo, esiste il rischio dell'anafilassi o della malattia da siero. (Per quanto riguarda le precauzioni, v. Ipersensibilità ai farmaci in Disordini con reazioni da ipersensibilità di tipo EV e per quanto riguarda il trattamento, v. Anafilassi in Disordini con le reazioni da ipersensibilità di tipo I nel Cap. 148.) L'antitossina ricavata dal siero di cavallo non è raccomandata nei lattanti. Un trial clinico è in corso per stabilire l'utilità delle immunoglobuline umane antibotuliniche (derivate dal plasma delle persone immunizzate con il tossoide del C. botulinum) nel trattamento del botulismo del lattante.
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