3. MALATTIE GASTROINTESTINALI 32. DISORDINI FUNZIONALI DELL'INTESTINOSINDROME DEL COLON IRRITABILE (Colon spastico) Un disturbo della motilità che coinvolge l'intero apparato GI, causando ricorrenti sintomi dei tratti GI superiore e inferiore, inclusi il dolore addominale di grado variabile, la costipazione e/o la diarrea e il meteorismo intestinale. Sommario: Eziologia La causa della sindrome dell'intestino irritabile (SII) è sconosciuta. Non si riesce a identificare alcuna causa organica. I fattori emozionali, la dieta, i farmaci o gli ormoni possono precipitare o aggravare l'aumentata motilità GI. Alcuni pazienti hanno dei disturbi d'ansia, in particolare una sindrome da panico, una sindrome depressiva maggiore e una sindrome da somatizzazione. Tuttavia, lo stress e il conflitto emozionale non sempre coincidono con l'inizio o con la riacutizzazione dei sintomi. Alcuni pazienti affetti dalla SII sembrano aver imparato il comportamento anormale della malattia; cioè, tendono a esprimere il conflitto emozionale come un disturbo GI, di solito come un dolore addominale. Il medico che valuta i pazienti con una SII, particolarmente quelli con sintomi refrattari, deve ricercare la presenza di problemi psicologici irrisolti, inclusa la possibilità di violenze sessuali o fisiche (v. anche Approccio al paziente nel Cap. 21).
Fisiopatologia Nella SII i muscoli circolari e longitudinali del piccolo intestino e del sigma sono particolarmente predisposti alle anomalie motorie. La parte prossimale del piccolo intestino sembra essere iperreattiva all'ingestione di cibo o ai farmaci parasimpaticomimetici. Il transito intestinale è variabile, spesso in modo non correlato ai sintomi. Gli studi della pressione intraluminale del sigma mostrano, infatti, che quando l'astrautura diventa iperreattiva (cioè, con un'aumentata frequenza e ampiezza delle contrazioni), si può verificare una costipazione funzionale; di contro, la diarrea è associata a una ridotta funzione motoria. L'eccessiva produzione di muco, che spesso si verifica nella SII, non è correlata a una lesione mucosa. La sua causa non è chiara, ma potrebbe essere correlata all'iperattività colinergica. Esiste un'ipersensibilità alla normale distensione addominale, con un'aumentata percezione del dolore in presenza di normali quantità e qualità del gas intestinale. Il dolore della SII sembra essere dovuto a contrazioni abnormemente violente della muscolatura liscia intestinale oppure a un'aumentata sensibilità alla distensione dell'intestino. Può essere presente anche un'ipersensibilità alla gastrina e alla colecistochinina. Tuttavia, le fluttuazioni ormonali non sono correlate ai sintomi clinici. Il contenuto calorico del cibo assunto può aumentare l'ampiezza e la frequenza dell'attività mioelettrica e della motilità gastrica. L'ingestione di grassi può provocare un ritardo del picco dell'attività motoria che può essere ancora più accentuato nella SII. Nei primi giorni delle mestruazioni si può verificare un aumento transitorio delle prostaglandine E2. Sono queste e non gli estrogeni o il progesterone a causare un aumento del dolore e della diarrea.
Sintomi e segni La SII tende a iniziare nella seconda e terza decade di vita, causando degli attacchi sintomatici che ricorrono a intervalli irregolari. L'inizio nella vita adulta è, invece, raro. I sintomi, di solito, si verificano nel paziente sveglio e, raramente, ne causano il risveglio notturno. Possono essere scatenati da uno stress o dall'ingestione del cibo. I reperti caratteristici della SII sono il dolore alleviato dalla defecazione, un alvo alternante, la distensione addominale, la presenza di muco nelle feci e la sensazione di incompleta evacuazione dopo la defecazione. È molto probabile che il paziente abbia una SII se sono presenti la maggior parte di questi sintomi. In generale, il carattere e la localizzazione del dolore, i fattori precipitanti e le caratteristiche della defecazione sono differenti in ciascun paziente. Variazioni o deviazioni dai sintomi abituali possono suggerire una malattia organica intercorrente che deve essere attentamente studiata. I pazienti con una SII possono avere anche dei sintomi extraintestinali (p. es., fibromialgia, cefalea, dispareunia, sindrome dell'articolazione temporomandibolare). Vengono descritte due forme cliniche di SII. Nella SII con costipazione predominante, la costipazione è frequente, ma l'alvo è variabile. La maggior parte dei pazienti presenta un dolore in corrispondenza di almeno un'area del colon in associazione alla costipazione periodica che si alterna con una normale frequenza di evacuazioni. Le feci spesso contengono muco chiaro o bianco. Il dolore è colico a crisi, oppure si presenta sotto forma di una dolenzia continua; può essere alleviato dall'evacuazione. L'assunzione del cibo comunemente scatena i sintomi. Si possono verificare anche borborigmi, flatulenza, nausea, dispepsia e pirosi. La SII con diarrea predominante è caratterizzata da una diarrea precipitosa che si verifica immediatamente dopo il risveglio mattutino, durante o subito dopo un pasto. La diarrea notturna è rara. Sono frequenti il dolore, i borborigmi e il tenesmo rettale o, a volte, si può verificare l'incontinenza. La diarrea senza dolore non è tipica e deve spingere il medico a considerare altre possibilità diagnostiche (p. es., il malassorbimento e la diarrea osmotica).
Diagnosi La diagnosi della SII si basa sulle caratteristiche del transito intestinale, sull'insorgenza e sui caratteri del dolore e sull'esclusione di altri processi patologici attraverso l'esame obiettivo e gli esami diagnostici di routine. Per la SII sono stati definiti dei criteri standardizzati. I criteri di Roma per la SII includono il dolore addominale alleviato dalla defecazione e un comportamento variabile dell'alterata frequenza delle defecazioni o della forma delle feci, della distensione addominale o del muco. La chiave per la diagnosi è la raccolta di un'accurata anamnesi, che richiede un'attenzione particolare all'elaborazione diretta, ma non controllata, dei sintomi alla presentazione, all'anamnesi della presente malattia, all'anamnesi patologica remota, all'anamnesi familiare, ai rapporti familiari, all'anamnesi farmacologica e alimentare. Altrettanto importanti sono l'interpretazione che il paziente dà ai suoi problemi e in generale il suo stato emotivo. La qualità del rapporto che si stabilisce tra medico e paziente è essenziale per un'efficace diagnosi e trattamento. All'esame obiettivo, i pazienti con SII generalmente sembrano in buona salute. La palpazione dell'addome può rivelare una dolorabilità, particolarmente in corrispondenza del quadrante inferiore di sx, a volte associata con un sigma palpabile e dolorabile. Deve essere eseguita di routine un'esplorazione rettale in tutti i pazienti e, nelle donne, anche un'esplorazione vaginale. Va eseguito un esame delle feci alla ricerca del sangue occulto (preferibilmente ripetendolo per 3 gg). Gli esami di routine per le uova e i parassiti o un esame colturale delle feci sono raramente indicati senza una storia di viaggi recenti o di sintomi che possano far nascere il sospetto di una qualche infezione (p. es., febbre, diarrea ematica e inizio acuto di una grave diarrea). La proctosigmoidoscopia deve essere eseguita con uno strumento flessibile a fibre ottiche. L'introduzione del sigmoidoscopio e l'insufflazione dell'aria di frequente scatenano uno spasmo intestinale e il dolore. Di solito l'aspetto e la vascolarizzazione della mucosa sembrano normali. Nei pazienti con diarrea cronica, particolarmente nelle donne anziane, una biopsia della mucosa può escludere una possibile colite microscopica, che ha due varianti: la colite collagena, osservata alla colorazione tricromica come un'aumentata deposizione di collageno nella sottomucosa e la colite linfocitica, caratterizzata da un aumentato numero di linfociti nella mucosa. L'età media alla presentazione, per queste affezioni, è tra i 60 e i 65 anni, con una predominanza del sesso femminile. Come nella SII, la presentazione comprende una diarrea acquosa non ematica. La diagnosi può essere fatta attraverso una biopsia della mucosa rettale. Gli esami di laboratorio devono includere l'emocromo; la VES; un profilo biochimico a 6 o a 12 canali (6 e 12 analisi multiple sequenziali), inclusa l'amilasi sierica; l'analisi delle urine e la titolazione dell'ormone stimolante la tiroide. L'ecografia addominale, il clisma opaco, lo studio rx del tratto GI superiore, l'esofagogastroduodenoscopia o la colonscopia possono essere usati selettivamente, sulla base dell'anamnesi, dell'esame obiettivo, dell'età del paziente e delle valutazioni successive. Tuttavia, questi esami devono essere eseguiti solo quando gli studi meno invasivi e meno costosi mostrano delle anormalità oggettive. La diagnosi di SII non deve mai precludere il sospetto di una malattia intercorrente. Le modificazioni dei sintomi possono segnalare la presenza di un'altra patologia. Per esempio, possono essere clinicamente significativi un cambiamento nella sede, nel tipo o nell'intensità del dolore, un cambiamento nelle abitudini intestinali, la comparsa di costipazione e diarrea, o viceversa, e di nuovi sintomi o disturbi (p. es., diarrea notturna). Altri sintomi, che richiedono indagini mirate, includono la presenza di sangue fresco nelle feci, la perdita di peso, un dolore addominale molto intenso o un'insolita distensione addominale, una steatorrea o l'emissione di feci marcatamente maleodoranti, la febbre e/o i brividi, un vomito persistente, l'ematemesi, i sintomi che risvegliano il paziente dal sonno notturno (p. es., il dolore o lo stimolo a defecare con urgenza) o un costante e progressivo peggioramento dei sintomi. I pazienti con più di 40 anni o anche più giovani possono avere, frequentemente, delle malattie organiche intercorrenti.
Diagnosi differenziale Le comuni malattie che possono essere confuse con la SII comprendono l'intolleranza al lattoso, la malattia diverticolare, la diarrea indotta da farmaci, le malattie delle vie biliari, l'abuso di lassativi, le malattie parassitarie, le enteriti batteriche, le gastriti o le enteriti eosinofile, la colite microscopica (collagena) e le malattie infiammatorie intestinali in fase iniziale. La distribuzione bimodale dell'età dei pazienti con malattia infiammatoria dell'intestino rende imperativa la valutazione sia dei giovani che degli anziani con queste condizioni. Nei pazienti al di sopra dei 40 anni, con modificazione delle abitudini dell'alvo, particolarmente in quelli senza precedenti sintomi della SII, bisogna escludere la presenza di polipi e di tumori del colon attraverso la colonscopia. Nei pazienti con > 60 anni, deve essere presa in considerazione la colite ischemica. L'esplorazione vaginale nelle donne aiuta a escludere i tumori e le cisti ovariche o l'endometriosi, che possono simulare una SII. L'ipertiroidismo, la sindrome da carcinoide, il cancro midollare della tiroide, il vipoma e la sindrome di Zollinger-Ellison sono delle possibilità nei pazienti con diarrea. I pazienti affetti da stipsi senza lesioni anatomiche vanno valutati per quanto riguarda l'ipotiroidismo o l'iperparatiroidismo. Se l'anamnesi del paziente e gli esami di laboratorio indicano un malassorbimento, i test dell'assorbimento devono escludere la sprue tropicale, il morbo celiaco e la malattia di Whipple. Infine, i disordini dell'evacuazione (p. es., la dissinergia del pavimento pelvico) devono essere considerati come una possibile causa della costipazione nei pazienti che riportano un eccessivo sforzo alla defecazione.
Terapia La terapia è di supporto e palliativa. La comprensione del medico e i suoi consigli sono di enorme importanza. Il medico deve spiegare la natura della condizione di base e deve dimostrare in modo convincente al paziente che non è presente alcuna affezione organica. Questo richiede tempo per ascoltare e spiegare la normale fisiologia dell'intestino e l'ipersensibilità dello stesso allo stress, al cibo o ai farmaci. Queste spiegazioni rappresentano le premesse su cui cercare di ristabilire una regolare routine intestinale e di personalizzare la terapia. Devono essere enfatizzate la prevalenza, la cronicità e la necessità di cure continue per la SII. Gli stress psicologici e l'ansia o i disturbi dell'umore devono essere osservati, valutati e trattati (v. Cap. 187 e 189). Una regolare attività fisica aiuta a ridurre lo stress e facilita la funzione intestinale, particolarmente nei pazienti che hanno una stipsi. In genere, va seguita una dieta normale. I pazienti con distensione addominale e con un aumento della flatulenza possono trarre beneficio da restrizioni dietetiche, riducendo o eliminando l'assunzione di fagioli, di cavoli e di altri alimenti che contengono carboidrati fermentabili. Una ridotta assunzione di succo di mele e di succo d'uva, di banane, di noci e di uva passa può inoltre ridurre l'incidenza della flatulenza. I pazienti con segni di intolleranza al lattoso devono ridurre l'assunzione del latte e dei prodotti caseari. La funzione intestinale può, inoltre, essere disturbata dall'ingestione di sorbitolo, mannitolo, fruttoso o di una combinazione di sorbitolo e fruttoso. Il sorbitolo e il mannitolo sono dei dolcificanti artificiali usati nei cibi dietetici e come veicolo per i farmaci, mentre il fruttoso è un comune componente della frutta, delle bacche e delle piante. I pazienti con dolore addominale post-prandiale possono provare una dieta con un basso contenuto in grassi e con un maggior apporto proteico. L'aumento delle fibre nella dieta può aiutare molti pazienti con SII, particolarmente quelli con stipsi. Si può utilizzare un blando agente che aumenti la massa fecale (p. es., la crusca cruda, iniziando con 15 ml [1 cucchiaio da tavola]a ciascun pasto, insieme a una maggior assunzione di liquidi). In alternativa, la mucillagine idrofilica di psillio, con 2 bicchieri d'acqua, tende a stabilizzare il contenuto d'acqua dell'intestino e fornisce una buona massa fecale. Questi agenti servono a trattenere l'acqua nell'intestino e a prevenire la stipsi. Inoltre possono ridurre il tempo di transito colico e ammortizzano lo spasmo delle pareti intestinali. Le fibre aggiunte in piccole quantità possono anche aiutare a ridurre la diarrea indotta dalla SII assorbendo l'acqua e solidificando le feci. Tuttavia, l'eccessivo uso di fibre può causare una distensione addominale e diarrea. Le dosi delle fibre devono perciò essere aggiustate sulle necessità individuali del paziente. I farmaci anticolinergici (antispastici, p. es., la iosciamina, 0,125 mg assunti da 30 a 60 min prima dei pasti) possono essere usati in combinazione con le fibre. È scoraggiato l'uso di narcotici, dei sedativi ipnotici e degli altri farmaci che producono dipendenza. Nei pazienti con diarrea, si può somministrare, prima dei pasti, il difenossilato a dosi di 2,5-5 mg (1 o 2 cp) oppure la loperamide a dosi di 2-4 mg (1 o 2 capsule). L'uso cronico di antidiarroici è sconsigliato, perché si può sviluppare una tolleranza all'effetto antidiarroico. Gli antidepressivi (p. es., la desipramina, l'imipramina e l'amitriptilina 50-150 mg al giorno) sono utili in molti pazienti con entrambi i tipi di SII. Oltre alla stipsi e alla diarrea, il dolore addominale e la distensione sono alleviati dagli antidepressivi. Questi farmaci possono ridurre il dolore regolando in senso riduttivo l'attività del midollo spinale e delle afferenze corticali che provengono dall'intestino. Infine, in alcuni pazienti certi olii aromatici (carminativi) possono rilasciare la muscolatura liscia e alleviare il dolore causato dai crampi. L'essenza di menta piperita è l'agente di questa classe più frequentemente usato.
| |||||||||||||||||||
