3. MALATTIE GASTROINTESTINALI 34. TUMORI DEL TRATTO GASTROINTESTINALECANCRO DELLO STOMACO Sommario: L'adenocarcinoma gastrico rappresenta il 95% dei tumori maligni dello stomaco; i linfomi (che possono essere primitivi) e i leiomiosarcomi sono meno frequenti. L'incidenza del cancro dello stomaco varia nelle diverse parti del mondo; per esempio, è estremamente elevata in Giappone, in Cile e in Islanda. Negli USA il cancro dello stomaco è più frequente nel nord, tra i poveri e nelle persone di colore, ma la sua incidenza è diminuita a circa 8/100000, scendendo al 7o posto tra le cause più comuni di morte per cancro. In Giappone, nonostante l'incidenza sia diminuita, il cancro gastrico rappresenta ancora la più frequente causa di morte per tumore. La sua incidenza aumenta con l'età e > 75% dei pazienti ha > 50 anni.
Eziologia e fisiopatologia La causa è sconosciuta. È spesso osservata la presenza di gastrite e di metaplasia intestinale della mucosa gastrica, ma si pensa che queste siano generalmente la conseguenza del cancro gastrico, piuttosto che delle lesioni precancerose. È stato detto che l'ulcera gastrica può trasformarsi in un cancro, ma, anche se ciò fosse vero, è un evento che si verifica in pochi pazienti, la maggior parte dei quali probabilmente aveva un cancro gastrico non diagnosticato fin dall'inizio. Nel 1994, l'WHO ha dichiarato che l'Helicobacter pylori è un carcinogeno di grado I per l'adenocarcinoma gastrico e per i tumori del tessuto linfoide associati alla mucosa dello stomaco. I polipi gastrici, anch'essi citati come precursori del cancro, sono rari, ma qualunque tipo di polipo deve essere considerato come sospetto e deve essere rimosso, solitamente per via endoscopica. La malignità è molto probabile se i polipi adenomatosi hanno un diametro > 2 cm o hanno una componente villosa all'istologia e se sono presenti polipi multipli. L'incidenza del cancro dello stomaco è generalmente diminuita nei pazienti con ulcera duodenale (v. Malattia peptica ulcerosa nel Cap. 23).
Anatomia patologica Gli adenocarcinomi gastrici possono essere classificati a seconda del loro aspetto macroscopico. (1) Vegetanti: il tumore è polipoide o vegetante. (2) Infiltranti: il tumore presenta margini netti, ben circoscritti e può essere ulcerato. (3) Diffusi: il tumore presenta una diffusione superficiale nella mucosa o l'infiltrazione della parete. Se è presente un'ulcera, i suoi bordi tendono a essere mal definiti o rilevati. Un'infiltrazione della parete gastrica associata a una reazione fibrosa può produrre uno stomaco "a borraccia" (linite plastica). (4) Misti: i tumori presentano le caratteristiche di due degli altri tipi. Questa è la classificazione più ampia. I tumori vegetanti hanno una migliore prognosi rispetto a quelli infiltranti. Le dimensioni del tumore non predicono il rischio della presenza di coesistenti metastasi. Anche il tumore più piccolo, infatti, può avere metastatizzato a distanza al momento della diagnosi. La classificazione istologica è basata sul grado con cui le cellule si dispongono a formare ghiandole tubulari di aspetto normale e sul grado di differenziazione delle cellule stesse. La classificazione istologica è solo moderatamente correlata con l'aspetto macroscopico e con la prognosi. La Japanese Society for Gastroenterological Endoscopy (1962) ha definito una classificazione per il cancro gastrico in fase precoce (early gastric cancer), cioè limitato alla mucosa e alla sottomucosa. L'identificazione si basa su criteri morfologici macroscopici: tipo I, vegetante; tipo II, superficiale (sollevato, piatto o infossato); tipo III, escavato.
Sintomi e segni In fase precoce, il cancro gastrico non provoca alcun sintomo specifico. I pazienti e i medici spesso tendono a trascurare i sintomi, che a volte sono presenti da molti mesi o ancora da più tempo. Un'attenta ricerca può, però, evidenziare molti indizi. La sazietà (senso di ripienezza o di distensione) dopo un pasto abbondante è un segno molto indicativo se il cancro è localizzato, come avviene frequentemente, nella regione pilorica. Il dolore può far pensare a un'ulcera peptica, specialmente se il cancro interessa la piccola curva. Un cancro nella regione cardiale dello stomaco può ostruire lo iato esofageo e causare disfagia. La linite plastica può essere indicata dal senso di ripienezza, da una forma dello stomaco che non si modifica mai alla rx con bario o da una parete gastrica ispessita alla TC. Questo cancro può essere confuso con quello dell'esofago o con l'acalasia, anche dopo studi accurati. Gli adenocarcinomi o i tumori della parte inferiore dell'esofago indicano un'origine gastrica. Recenti studi hanno dimostrato che questo tumore può derivare da una metaplasia colonnare del tratto terminale dell'esofago (esofago di Barrett). La perdita di peso o l'astenia, che di solito derivano da una restrizione alimentare, sono spesso la causa del ricorso alle cure mediche. L'ematemesi massiva o la melena sono rare, ma si può avere un'anemia secondaria a seguito di perdite ematiche occulte. Occasionalmente, i primi sintomi e segni sono dovuti alle metastasi, mentre il tumore primitivo è asintomatico. In seguito, nel decorso naturale del cancro gastrico, si può avere una perdita di peso o la comparsa di una massa palpabile. Alla fine, la diffusione del tumore o le metastasi possono causare epatomegalia, ittero, ascite, noduli cutanei e fratture patologiche.
Diagnosi La diagnosi differenziale include, comunemente, l'ulcera peptica e le sue complicanze. L'endoscopia consente un'ispezione diretta e una biopsia delle aree sospette. Un'ulcera gastrica deve essere sottoposta a biopsie multiple dei margini e all'esame citologico dopo brushing della base e della parte sottominata dei margini. Occasionalmente una biopsia limitata alla mucosa non include il tessuto tumorale, presente nella sottomucosa. Nelle popolazioni ad alto rischio (p. es., giapponese), l'endoscopia viene usata per lo screening. L'esame citologico del liquido di lavaggio gastrico è utile in certi centri; l'impiego di alcune tecniche speciali (p. es., spruzzare sulla superficie del tumore un getto d'acqua in corso di endoscopia, utilizzando dei dispositivi che raschiano la superficie del tumore) può aumentare il numero dei lavaggi positivi. In mani esperte, l'uso del brushing, insieme alla biopsia, aumenta l'attendibilità dei risultati. Gli studi radiologici generalmente sono poco affidabili nell'evidenziare le lesioni precoci, di piccole dimensioni. Comunque, usando tecniche a doppio contrasto, che consistono nel verniciare la mucosa con un sottile strato di bario e nell'insufflare poi lo stomaco con aria, per evidenziare i dettagli della mucosa, i radiologi giapponesi hanno rilevato carcinomi più piccoli di 1 cm di diametro, tanto che le rx con bario a doppio contrasto sono state adottate come procedura di screening in Giappone. Lo studio della secrezione gastrica è di limitato valore.
Terapia L'asportazione del tumore, quando possibile, offre la sola speranza di cura. La prognosi è buona se il tumore è limitato alla mucosa e alla sottomucosa. Negli USA i risultati della chirurgia sono scadenti poiché la maggior parte dei pazienti presenta neoplasie più estese. I risultati della chirurgia sono migliori in Giappone, dove il cancro viene evidenziato in fase precoce grazie allo screening di massa. I risultati dei linfomi primitivi dello stomaco sono migliori rispetto a quelli degli adenocarcinomi. Vi può essere una lunga sopravvivenza e anche una guarigione, particolarmente nel caso dei linfomi maligni. Anche la combinazione di chemioterapia e radioterapia può essere curativa nel linfoma gastrico. Nel caso degli adenocarcinomi gastrici i pazienti con ulcere maligne hanno i migliori risultati, presumibilmente perché i sintomi li portano all'osservazione del medico più precocemente. La chemioterapia può avere un valore palliativo per il paziente con metastasi; la radioterapia associata alla chemioterapia può essere indicata nei pazienti con tumori localmente non resecabili, ma i risultati sono di solito deludenti. La chemioterapia adiuvante, da sola o combinata con la radioterapia, è ancora un protocollo sperimentale utilizzato dopo la resezione dello stomaco. L'intervento per cancro consiste nella rimozione della maggior parte o di tutto lo stomaco e dei linfonodi adiacenti. Le metastasi o l'estensione del tumore precludono la guarigione. La decisione di effettuare un intervento palliativo (p. es., una gastroenterostomia per superare un'ostruzione pilorica) si basa sul possibile miglioramento della qualità della vita.
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