3. MALATTIE GASTROINTESTINALI

34. TUMORI DEL TRATTO GASTROINTESTINALE

TUMORI DEL PANCREAS

INSULINOMA

Raro tumore delle cellule insulari che ipersecerne insulina.

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia


L'insulinoma è un tumore o, raramente, una diffusa iperplasia delle cellule b del pancreas. Di tutti gli insulinomi, l'80% è singolo e può essere resecato in modo radicale se identificato. Solo il 10% degli insulinomi è maligno. Si verifica in 1/250000 persone a un'età mediana di 50 anni o nel terzo decennio di vita quando fa parte di una neoplasia multiendocrina di tipo I (circa il 10% degli insulinomi). Gli insulinomi associati alla neoplasia multiendocrina di tipo I sono più frequentemente multipli.

Inizio Pagina

Sintomi e segni

L'ipoglicemia secondaria a un insulinoma si verifica durante il digiuno. I sintomi sono insidiosi e possono mimare un'ampia varietà di disturbi neurologici e psichiatrici. I disturbi a carico del SNC sono caratteristici: cefalea, confusione, disturbi visivi, debolezza motoria, paresi, atassia, marcate alterazioni della personalità con possibile progressione sino alla perdita di coscienza, convulsioni e coma. Si possono presentare, ma spesso sono assenti, i segni di una stimolazione simpatica (lipotimia, debolezza, tremito, palpitazione, sudorazione, rabbia e nervosismo).

Inizio Pagina

Diagnosi

Il primo passo è la conferma dell'ipoglicemia per cui è necessaria la dimostrazione del rapporto tra l'eccessiva insulinemia, misurata con il test radioimmunologico e i livelli plasmatici di glucoso.

La procedura più utile è rappresentata da un digiuno stettamente controllato per 72 h. La concentrazione plasmatica di insulina si abbassa progressivamente negli individui normali; in quelli affetti da insulinoma coesistono alti valori di insulinemia e ipoglicemia. Inoltre, l'insulinoma, di solito, produce proinsulina e la presenza di proinsulina con l'ipoglicemia a digiuno è molto suggestiva per un insulinoma. La furtiva autosomministrazione di insulina deve essere tenuta in considerazione; può essere evidenziata dalla presenza di anticorpi circolanti contro l'insulina se è stata usata dell'insulina non umana (cioè suina o bovina).

Solitamente entro le prime 24 h, l'ipoglicemia si dimostra essere la causa della sintomatologia con la triade di Whipple: (1) l'attacco si verifica durante il digiuno; (2) i sintomi si verificano in presenza di ipoglicemia (glicemia < 40 mg/dl [< 2,22 mmol/l]); (3) l'ingestione di carboidrati risolve la sintomatologia. Una simultanea iperinsulinemia > 6 mU/ml (> 42 pmol/l) è diagnostica di un'ipoglicemia insulino-mediata.

Se non si osserva la triade di Whipple dopo un digiuno prolungato e se la glicemia plasmatica dopo il digiuno di una notte è > 50 mg/dl (> 2,78 mmol/l), si può ricorrere al test di stimolo con la tolbutamide che viene, però, raramente usato a causa della possibile improvvisa diminuzione della glicemia e dell'elevata frequenza con cui compaiono i sintomi durante il test. Di contro, se la diagnosi è difficile, può essere usato il test di soppressione del peptide C. Durante l'infusione di insulina (0,1 U/kg/h) i pazienti con insulinoma non riescono a riportare i livelli del peptide C a valori normali (� 1,2 ng/ml [� 0,40 nmol/l]).

L'insulinoma viene localizzato mediante l'ecografia (sensibilità preoperatoria del 70% e intraoperatoria dell'80%). L'ecografia endoscopica ha una sensibilità preoperatoria ancora maggiore (> 90%). La TC non si è dimostrata utile e l'arteriografia o la cateterizzazione selettiva delle vene porta e splenica generalmente non si sono dimostrate utili nella localizzazione della sede di produzione dell'insulina.

Inizio Pagina

Terapia

Le percentuali globali di guarigione chirurgica si avvicinano al 90%. Un piccolo insulinoma singolo, localizzato in corrispondenza o in prossimità della superficie del pancreas, di solito, può essere enucleato chirurgicamente. Nel caso di un singolo adenoma di grandi dimensioni o localizzato in profondità nel corpo o nella coda del pancreas, nel caso di lesioni multiple del corpo o della coda (o di entrambi) o nel caso in cui non venga trovato alcun insulinoma (una circostanza insolita), si esegue una resezione pancreatica subtotale distale. In < 1% dei casi, l'insulinoma è localizzato in una sede ectopica, nel tessuto peripancreatico della parete duodenale o nell'area periduodenale e può essere trovato soltanto con una diligente ricerca. La pancreaticoduodenectomia (intervento di Whipple) viene eseguita nei casi di insulinoma maligno resecabile del pancreas prossimale. La pancreasectomia totale viene eseguita se una precedente resezione pancreatica subtotale non si è dimostrata adeguata.

Se l'ipoglicemia continua, può essere somministrato, per via orale, il diazossido (3-8 mg/ kg/die in 2-3 dosi uguali q 8-12 h) in associazione a un natriuretico. La dose iniziale appropriata è di 3 mg/kg; le dosi successive possono essere aggiustate in base alle necessità. La combinazione di streptozocina (1 g/m2 ASC EV settimanale per 4 sett.) e il 5-FU giova al 50% dei pazienti, ma richiede il monitoraggio della funzionalità renale (proteine urinarie, creatininemia), della funzione epatica e dell'emocromo (potenziale tossicità ematopoietica) e non migliora la sopravvivenza. Un analogo della somatostatina a lunga azione, l'octreotide (100-500 mg SC bid o tid) ha un'efficacia variabile e deve essere tenuto in considerazione nel trattamento dei pazienti con insulinoma sintomatico e con ipoglicemia continua, che sono refrattari al diazossido.

Inizio Pagina

-indietro- -ricerca- -indice sezione- -indice generale- -indice tabelle- -indice figure- -help-

Copyright © 2002 Merck Sharp & Dohme Italia S.p.A. Via G. Fabbroni, 6 - 00191 Roma - Tutti i diritti riservati.

Informativa sulla privacy