3. MALATTIE GASTROINTESTINALI

34. TUMORI DEL TRATTO GASTROINTESTINALE

TUMORI DEL PANCREAS

SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON

(Sindrome Z-E; gastrinoma) Sindrome caratterizzata da marcata ipergastrinemia, da ipersecrezione gastrica e da ulcerazioni peptiche causate da un tumore del pancreas o della parete duodenale, che produce gastrina.

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia


A volte il gastrinoma è localizzato all'ilo splenico, nel mesentere, nello stomaco, nei linfonodi o nell'ovaio. La maggior parte dei pazienti ha dei tumori multipli, maligni nel 50% dei casi. Solitamente le neoplasie sono di piccole dimensioni (< 1 cm di diametro) e la loro crescita e diffusione sono lente. Si verificano particolarmente in pazienti con altre anomalie endocrine, particolarmente delle paratiroidi e, meno frequentemente, dell'ipofisi e dei surreni. Questa affezione polighiandolare, la neoplasia endocrina multipla, è trattata nel Cap. 10.

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Sintomi e segni

La sindrome di Zollinger-Ellison (Z-E) si presenta tipicamente come una diatesi aggressiva nei confronti dell'ulcera peptica, con ulcere che si verificano in sedi atipiche (fino al 25% sono localizzate distalmente al bulbo duodenale) o dopo il trattamento chirurgico per ulcerazioni peptiche considerate benigne. La diarrea è il sintomo iniziale nel 25-40% dei pazienti. La perforazione, l'emorragia e l'occlusione sono le possibili e frequenti complicanze che possono mettere a rischio la vita del paziente. In più del 50% dei pazienti i reperti clinici, rx ed endoscopici non sono distinguibili da quelli di un'ordinaria affezione peptica ulcerosa. Inoltre, le ulcere di Z-E possono andare incontro a guarigione senza lasciare traccia come le ulcere ordinarie e circa il 25% dei pazienti affetti dalla sindrome di Z-E può non presentare ulcere al momento della diagnosi. Pertanto, prima di qualunque intervento per ulcera peptica deve essere sempre misurata la gastrina sierica.

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Diagnosi

La Z-E è sospettata nei pazienti che presentano una storia clinica compatibile con l'affezione, con una evidenza alla rx di un'ulcera duodenale o postbulbare, associata alla presenza di pliche gastriche e duodenali edematose di notevoli dimensioni, con un importante ristagno liquido nello stomaco e un'eccessiva secrezione acida basale (cioè > 10 mEq/h nel paziente non operato o 5 mEq/h nel paziente già operato per ulcera o > 60% della quantità di acido secreto dopo la somministrazione della dose massima stimolante di istamina, ametazolo o pentagastrina).

Il test più affidabile per la Z-E è la misurazione radioimmunologica della gastrina sierica. Tutti i pazienti con Z-E presentano valori > 150 pg/ml; livelli sensibilmente elevati, > 1000 pg/ml, in un paziente con caratteristiche cliniche compatibili con la malattia e con un'ipersecrezione gastrica acida permettono la diagnosi. Tuttavia, l'ipergastrinemia può essere osservata anche negli stati di ipocloridria (p. es., nell'anemia perniciosa, nella gastrite cronica), nell'insufficienza renale con ridotta clearance della gastrina, nelle resezioni intestinali massive e nel feocromocitoma.

Nei pazienti senza una marcata ipergastrinemia può essere utile un test di stimolazione con la secretina. La secretina (2 U/kg/h) è somministrata rapidamente EV, accompagnata dalla misurazione della gastrinemia. La risposta caratteristica nella Z-E è rappresentata da un aumento dei livelli di gastrina, l'opposto di quello che si verifica nei pazienti che non sono affetti dalla Z-E. Nei pazienti con iperplasia delle cellule G antrali c'è un aumento della concentrazione della gastrina nel tessuto antrale e nel siero e una riduzione dei livelli di gastrina con la secretina. Nell'usuale malattia peptica ulcerosa, la secretina non provoca un aumento paradosso.

Con l'ecografia endoscopica, l'esame per immagini più sensibile, i gastrinomi duodenali vengono identificati in circa il 50% dei casi e i tumori pancreatici nel 75-90% dei casi. Gli altri studi, inclusa la scintigrafia con octreotide (< 50%), l'ecografia dell'addome (20-30%) e la TC (20-30%) sono molto meno sensibili, ma possono essere utili per escludere la presenza di metastasi. Il prelievo selettivo portale e la misurazione dei gradienti gastrinici per localizzare il gastrinoma non sono raccomandati perché sono tecnicamente impegnativi e hanno la stessa sensibilità della TC. Durante l'intervento, la duodenotomia e la transilluminazione endoscopica o l'ecografia intraoperatoria sono utili per localizzare i tumori.

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Terapia

L'omeprazolo inibitore dell'H+, K+-ATPasi riduce drasticamente la secrezione di H+ da parte delle cellule gastriche parietali. Allevia i sintomi, facilita la guarigione dell'ulcera ed è attualmente la terapia di scelta. Il dosaggio iniziale è di 60 mg/ die PO, ma dosi maggiori possono essere necessarie nel 30% dei pazienti, specialmente in quelli con grave esofagite da reflusso, precedenti interventi sullo stomaco, neoplasia multiendocrina di tipo I o tumori di grandi dimensioni o metastatici. I pazienti hanno bisogno di prendere l'omeprazolo indefinitivamente a meno che non vengano sottoposti al trattamento chirurgico, cosa possibile nel 20% dei pazienti che non hanno una Z-E familiare. Anche gli analoghi della somatostatina possono diminuire la produzione acida dello stomaco e possono essere palliativi nei pazienti che non rispondono bene all'omeprazolo.

Se questi trattamenti falliscono, può esser necessaria una gastrectomia totale. Sebbene le complicanze dovute a un inappropriato apporto nutrizionale siano rare, è necessario un apporto supplementare di vitamina B12, 100 mg/mese IM, e giornalmente di ferro e Ca. Nei pazienti con malattia metastatica, la streptozocina con la doxorubicina, che rappresentano la chemioterapia preferita per i tumori insulari del pancreas, può ridurre sia la massa tumorale (dal 50 al 60%) che la concentrazione sierica della gastrina e può, quindi, essere molto utile in aggiunta all'omeprazolo o alla gastrectomia totale. I pazienti con tumori metastatici non sono curabili con la chemioterapia.

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