4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI 38. ASPETTI CLINICI DELLE MALATTIE DEL FEGATOITTERO DISORDINI DEL METABOLISMO DELLA BILIRUBINA (V. anche Iperbilirubinemia in Problemi metabolici nel neonato nel Cap. 260). Sommario: Emolisi: sebbene il fegato normale possa metabolizzare la bilirubina in eccesso, l'aumentata formazione di bilirubina in corso di emolisi può superare questa capacità. Comunque, anche se l'emolisi è importante, raramente la bilirubina sierica è > 3-5 mg/dl (> 51-86 mmol/l), a meno che non sia presente anche un danno epatico. Se si associano un'emolisi moderata e una lieve epatopatia, l'ittero può essere più grave e l'iperbilirubinemia di tipo misto, perché è alterata l'escrezione canalicolare. (V. la trattazione sull'anemia emolitica in Anemie causate da un'emolisi eccessiva nel Cap. 127.) Sindrome di Gilbert: la sola alterazione significativa è una forma lieve di iperbilirubinemia di tipo non coniugato, importante dal punto di vista clinico solo perché spesso viene erroneamente interpretata come indice di un'epatite cronica. L'alterazione, probabilmente congenita, può interessare dal 3% al 5% della popolazione ed è il più delle volte osservata nei soggetti giovani con vaghi disturbi aspecifici. Ne possono essere affetti alcuni membri della stessa famiglia, ma spesso è difficile stabilire un chiaro quadro genetico. La patogenesi è dubbia. Sembra che ci siano dei difetti complessi nella captazione epatica della bilirubina plasmatica, che solitamente oscilla tra i 2 e i 5 mg/dl (34-86 mmol/l) e tende ad aumentare con il digiuno e con altri stress. Inoltre, l'attività della glicuronil-transferasi è bassa e, quindi, il disturbo può essere correlato alla sindrome di Crigler-Najjar di Tipo II. Molti pazienti presentano anche una lieve riduzione dell'emivita dei GR, ma ciò non è sufficiente a spiegare l'iperbilirubinemia. La sindrome di Gilbert può essere facilmente differenziata dall'epatite per i valori normali dei test di funzionalità epatica, per l'assenza di pigmenti biliari nelle urine e per la predominanza della bilirubina non coniugata. Si differenzia dall'emolisi per l'assenza di anemia o di reticolocitosi. L'esame istologico del fegato è normale, ma non è necessaria la biopsia per la diagnosi. I pazienti devono essere tranquillizzati sul fatto che non sono affetti da un'epatopatia. Sindrome di Crigler-Najjar: questa rara anomalia ereditaria è causata da un deficit di glicuronil-transferasi e si manifesta in due forme: i pazienti con la malattia di tipo I (completa), a trasmissione autosomica recessiva, presentano una grave iperbilirubinemia e, in genere, muoiono per un ittero nucleare entro il primo anno di vita; i pazienti con la malattia di tipo II (incompleta), a trasmissione autosomica dominante, presentano una iperbilirubinemia meno grave (< 20 mg/dl [< 342 mmol/l]) e solitamente sopravvivono sino all'età adulta senza danni neurologici. Il fenobarbital, che induce la glicuronil-transferasi parzialmente deficitaria, può portare a una riduzione dell'ittero. Iperbilirubinemia da shunt: questa rara condizione benigna, di tipo familiare, è associata a un'eccessiva produzione di bilirubina precocemente marcata.
Iperbilirubinemia di tipo coniugato non colestatico Sindrome di Dubin-Johnson: questa rara anomalia ereditaria è caratterizzata da un ittero asintomatico di modesta entità, a trasmissione autosomica recessiva. Il difetto di base comprende un'alterata escrezione di vari anioni organici tra cui la bilirubina, ma con una normale escrezione dei sali biliari. A differenza della sindrome di Gilbert, l'iperbilirubinemia è di tipo coniugato e la bile è presente nelle urine. Il fegato è intensamente pigmentato a causa di una sostanza intracellulare simile alla melanina, ma per il resto è istologicamente normale. La causa dell'accumulo di questo pigmento nel fegato è sconosciuta. Solitamente i valori dell'aminotransferasi e della fosfatasi alcalina sono normali. Per motivi sconosciuti, questa sindrome è accompagnata da una tipica alterazione dell'escrezione urinaria di coproporfirina, con una inversione del normale rapporto degli isomeri I:III. Sindrome di Rotor: questa rara malattia è simile alla sindrome di Dubin-Johnson, dalla quale differisce per l'assenza della pigmentazione epatica e per altre sottili differenze metaboliche.
| |||||||||||||||||||
