Le alterazioni renali ed elettrolitiche sono di comune riscontro, specialmente nelle epatopatie croniche con ascite. L'ipokaliemia è causata dall'eccessiva perdita di K con le urine, dovuta all'aumento dell'aldosterone in circolo, alla ritenzione renale di ioni ammonio scambiati con ioni K, all'acidosi tubulare renale secondaria e alla terapia diuretica. Il trattamento consiste nel somministrare PO un supplemento di K e nell'evitare i diuretici che inducono una perdita di ioni K. Il rene può ritenere avidamente il Na (v. Ascite, sopra). Nonostante ciò, è comune un'iponatriemia che è espressione di un'epatopatia avanzata ed è di difficile correzione. Ne sono responsabili il sovraccarico idrico relativo e, meno frequentemente, la deplezione del Na totale corporeo; anche la deplezione di K vi può contribuire. Un'adeguata restrizione dei liquidi nella dieta e una somministrazione supplementare di K possono spesso rivelarsi utili; l'uso di diuretici che aumentano la clearance dell'acqua libera è invece controverso. Solo di rado sono utili le infusioni EV di soluzioni di NaCl, a meno che l'iponatriemia non metta in pericolo la vita del paziente e non esista un'evidente deplezione del Na totale corporeo; queste infusioni devono essere evitate nei cirrotici con ritenzione di liquidi, dal momento che possono peggiorare l'ascite e hanno solamente un effetto transitorio sui livelli sierici del Na. Nell'insufficienza epatica di grado avanzato, diverse turbe metaboliche e respiratorie possono produrre un'alcalosi o un'acidosi. L'azotemia è spesso bassa per la ridotta sintesi epatica di urea; se ne osserva un aumento dopo un'emorragia GI per l'aumentato riassorbimento intestinale di composti azotati, piuttosto che per una reale compromissione renale, come dimostra la normale creatininemia.

L'insufficienza renale nelle epatopatie può essere l'espressione di: (1) una malattia che interessa direttamente entrambi gli organi (p. es., intossicazione da tetracloruro di carbonio, rara); (2) un'insufficienza circolatoria con riduzione della perfusione renale, con o senza una franca necrosi tubulare acuta; (3) un'insufficienza renale funzionale, spesso chiamata sindrome epato-renale. Questo tipo di insufficienza renale è un disturbo progressivo senza alcuna apparente alterazione morfologica del rene; si riscontra di solito nell'epatite fulminante o nella cirrosi avanzata con ascite. La sua patogenesi è sconosciuta, ma probabilmente implica un'alterazione del flusso ematico della corticale del rene a genesi nervosa o umorale. Ne annunciano l'insorgenza un'oliguria insidiosamente progressiva e un'iperazotemia. La bassa concentrazione urinaria del Na e la negatività del sedimento urinario, ne permettono in genere la distinzione dalla necrosi tubulare, mentre è più difficile differenziarla dall'iperazotemia prerenale; nei casi dubbi si deve valutare la risposta a un carico di volume. Una volta instauratasi, l'insufficienza renale è quasi sempre progressiva e fatale in quanto non c'è una terapia efficace. Il quadro clinico può essere complicato da un'ipotensione terminale con necrosi tubulare, ma all'autopsia i reni sono generalmente privi di alterazioni particolari.