4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI 42. EPATITEProcesso infiammatorio del fegato caratterizzato da una necrosi diffusa o parcellare che colpisce tutti i lobuli. EPATITE VIRALE ACUTA Sommario:
Epidemiologia Anatomia patologica Sintomi e segni Esami di laboratorio Diagnosi Prognosi Profilassi Terapia Infiammazione epatica diffusa causata da specifici virus epatotropi. (V. anche Infezione neonatale da virus dell'epatite B in Infezioni neonatali nel Cap. 260) Questo importante e frequente gruppo di malattie a diffusione mondiale ha in comune gli aspetti clinici, biochimici e morfologici, ma ha differenti eziologie virali. Eziologia e caratteristiche virali Sono responsabili della malattia almeno 6 tipi distinti di virus (Tab. 42-2). Le infezioni del fegato dovute ad altri virus (p. es., il virus di Epstein-Barr, il virus della febbre gialla e il citomegalovirus) sono considerate malattie a parte e, di solito, non vengono comprese nel gruppo delle epatiti virali acute. Il virus dell'epatite A (HAV) è un picornavirus a singola elica di RNA. L'antigene virale è riscontrabile nel siero, nelle feci e nel fegato soltanto durante l'infezione acuta. Gli anticorpi IgM appaiono precocemente nel corso della malattia, ma scompaiono nel giro di diverse settimane, seguiti dalla comparsa di anticorpi protettivi IgG (anti-HA) che persistono, di solito, per tutta la vita. Quindi gli anticorpi IgM rappresentano un marker dell'infezione acuta, mentre gli anticorpi IgG anti-HA indicano semplicemente una pregressa esposizione al HAV e l'immunità nei confronti delle infezioni ricorrenti. Il HAV scompare sempre dopo un'infezione acuta; a differenza dell'epatite da virus di tipo B e C, per il HAV non è nota la condizione di portatore cronico e non sembra che questo virus abbia un ruolo nell'induzione dell'epatite cronica attiva o della cirrosi. Il virus dell'epatite B (HBV) è l'agente eziologico più complesso e più estesamente caratterizzato. La particella infettiva Dane è costituita da una porzione centrale ("core") e dal suo rivestimento di superficie. Il core contiene un filamento circolare di DNA a doppia elica e la DNA-polimerasi e si replica all'interno dei nuclei degli epatociti infettati. Il rivestimento di superficie viene applicato al core nel citoplasma, dove, per motivi sconosciuti, viene prodotto in grande quantità; può essere rilevato nel siero con metodi immunologici, sotto forma di antigene di superficie dell'epatite B (HbsAg), in precedenza detto antigene Australia. Almeno 3 distinti sistemi antigene-anticorpo sono intimamente correlati al HBV: 1. L'HBsAg è associato al rivestimento di superficie del virus; la sua presenza nel siero è in genere la prima evidenza di un'infezione acuta da HBV e implica la contagiosità del sangue. (Numerosi sottotipi antigenici sono di interesse epidemiologico, ma di scarso significato clinico.) L'HBsAg compare caratteristicamente durante il periodo di incubazione, in genere 1-6 sett. prima dei segni clinici e biochimici della malattia e scompare durante la convalescenza. Il rispettivo anticorpo di protezione (anti-HBs) compare soltanto alcune settimane o mesi più tardi, dopo la guarigione clinica e generalmente persiste per tutta la vita; quindi, la sua presenza nel siero indica una pregressa epatite da HBV e la relativa immunità. In circa il 10% dei pazienti, l'HBsAg persiste dopo l'infezione acuta e l'anti-HBs non viene prodotto; questi pazienti possono sviluppare un'epatite cronica o diventare portatori asintomatici del virus. 2. L'antigene core (HBcAg) è associato alla frazione interna del virus. Può essere riscontrato negli epatociti infetti, ma non è rilevabile nel siero, se non con tecniche speciali che distruggono la particella Dane. L'anticorpo corrispondente all'HBcAg (anti-HBc), in genere, compare all'inizio della malattia clinica; in seguito, il titolo sierico diminuisce gradualmente, di solito nel corso di anni o di tutta la vita. La sua presenza con l'anti-HBs non ha alcun significato speciale oltre quello di indicare una pregressa infezione da HBV. È osservato regolarmente anche nei portatori cronici di HBsAg che non hanno avuto una risposta anti-HBs. Nell'infezione cronica, gli anti-HBc appartengono principalmente alla classe delle IgG, mentre nell'infezione acuta predominano quelli della classe delle IgM. Occasionalmente, questi ultimi sono i soli marker di una recente infezione da HBV, caratterizzando il "periodo finestra" tra la scomparsa dell'HBsAg e la comparsa dell'anti-HBs. 3. L'antigene "e" (HBeAg) sembra essere un peptide derivato dalla porzione centrale del virus. Viene riscontrato solamente nel siero HBsAg-positivo e tende a seguire parallelamente la produzione della DNA polimerasi virale. La sua presenza riflette, perciò, una più attiva replicazione virale ed è generalmente associata a una maggiore contagiosità del sangue e a una maggiore probabilità di progressione verso un'epatopatia cronica. Per contro, la presenza del corrispondente anticorpo (anti-HBe) indica una contagiosità di grado relativamente minore e, di solito, preannuncia un esito benigno. Il virus dell'epatite D (HDV), o agente delta, è un singolare virus a RNA difettivo che si può replicare solamente in presenza dell'HBV e mai da solo. Compare sia come una coinfezione nel corso di un'epatite B acuta o come superinfezione nel corso di un'epatite cronica stabilizzata, sempre di tipo B. Gli epatociti infettati contengono le particelle delta rivestite dall'HBsAg. La prevalenza del HDV varia molto dal punto di vista geografico, con sacche endemiche in diverse nazioni. I tossicodipendenti sono relativamente ad alto rischio, ma il HDV (contrariamente al HBV) non è ancora diffuso nella comunità omosessuale. Clinicamente, le infezioni da HDV si manifestano con un'epatite acuta insolitamente grave (fino al 50% delle epatiti HBV fulminanti può essere associato a una coinfezione da HDV), con un'esacerbazione acuta nei portatori cronici di HBV (superinfezione) oppure con un decorso relativamente aggressivo di un'epatite B cronica. Il virus dell'epatite C (HCV) è la causa, oggi riconosciuta, della maggior parte dei casi di quella che era precedentemente chiamata epatite non-A, non-B (NANB). Questo virus a singola elica di RNA, correlabile alla famiglia dei flavivirus, causa la maggior parte delle epatiti NANB post-trasfusionali e sporadiche. Esistono numerosi sottotipi di HCV con sequenze aminoacidiche variabili (genotipi); questi sottotipi variano nella distribuzione geografica e svolgono un ruolo nella virulenza della malattia. Il HCV può anche modificare il suo corredo aminoacidico nel tempo all'interno della persona infettata (quasi specie); questa tendenza impedisce lo sviluppo di un vaccino. La maggior parte dei casi di epatite C è subclinica, anche nella fase acuta. L'infezione ha un tasso di cronicità molto più alto (circa il 75%) di quello dell'epatite B. Quindi, l'epatite C è spesso scoperta dal casuale ritrovamento degli anti-HCV in persone apparentemente sane. Il virus dell'epatite E (HEV) è un virus a RNA responsabile di epidemie di epatite acuta, spesso trasmesse dall'acqua. Le epidemie si sono verificate esclusivamente nei paesi in via di sviluppo. L'infezione può essere grave, specialmente nelle donne gravide, ma non cronicizza e non se ne conosce lo stato di portatore cronico. Il virus dell'epatite G (HGV) è un nuovo agente simile ai flavivirus che è stato identificato in alcuni casi di epatite non A-E. Il HGV può, a quanto pare, essere trasmesso dal sangue ed essere responsabile di alcuni casi di epatite cronica. Il ruolo del HGV e di altri agenti non identificati nei casi di epatite inspiegabile rimane poco chiaro.
Epidemiologia La diffusione del HAV si verifica soprattutto per contagio oro-fecale; anche il sangue e le altre secrezioni possono essere contagiose. La diffusione del virus con le feci si verifica durante il periodo di incubazione e, di solito, cessa alcuni gg dopo la comparsa dei sintomi; quindi, la contagiosità è spesso già finita quando viene posta la diagnosi di epatite A. Le epidemie da contaminazione dell'acqua e degli alimenti, si verificano specialmente nei paesi sottosviluppati. Anche l'ingestione dei frutti di mare crudi può essere, talvolta, responsabile dell'infezione. Sono frequenti anche i casi sporadici, di solito da ascrivere al contagio interpersonale diretto. La maggior parte delle infezioni decorre in modo sub-clinico o non viene diagnosticata, e la titolazione dell'anti-HA nella popolazione ha mostrato un'esposizione al virus molto diffusa che varia con l'età, la classe socio-economica, la localizzazione geografica e altri fattori. In alcuni paesi, più del 75% degli adulti è stato esposto all'infezione. Il HBV viene spesso trasmesso per via parenterale, generalmente attraverso il sangue o i suoi derivati infetti. Lo screening per l'HBsAg eseguito di routine sui donatori di sangue ha ridotto drasticamente le infezioni post-trasfusionali da HBV, mentre la trasmissione attraverso aghi infetti condivisi dai tossicodipendenti, rimane un problema rilevante. Il rischio è aumentato nei pazienti sottoposti a dialisi o trattati nei reparti oncologici, così come nel personale ospedaliero che viene in contatto con il sangue. Un contagio non parenterale si può verificare tra i partner, sia omo- che eterosessuali e nelle istituzioni chiuse (p. es., le prigioni e le istituzioni per le persone con ritardo mentale), anche se la contagiosità è notevolmente inferiore rispetto a quella del HAV e, spesso, la via di infezione resta sconosciuta. Il ruolo della trasmissione attraverso la puntura degli insetti non è chiaro. Molti casi di epatite B acuta si verificano sporadicamente senza una fonte d'infezione nota. La titolazione dell'anti-HBs ha dimostrato che le pregresse infezioni da virus B non riconosciute clinicamente sono frequenti, ma molto meno rispetto a quelle da HAV. I portatori cronici di HBV rappresentano un serbatoio di infezione a livello mondiale. La prevalenza varia ampiamente in base a diversi fattori, compreso quello geografico (p. es., < 0,5% della popolazione dell'America del Nord e dell'Europa del Nord, > 10% in alcune regioni dell'Estremo Oriente). La trasmissione verticale da madre a figlio ne è parzialmente responsabile, specialmente nelle regioni dove la prevalenza è alta (v. Malattie epatiche nel Cap. 251). Il HBV è associato a un ampio spettro di epatopatie che va da uno stato sub-clinico di portatore, all'epatite acuta, all'epatite cronica, alla cirrosi e al carcinoma epatocellulare. Il virus mostra anche un'associazione, non ancora chiarita, con vari disordini che non interessano in modo preminente il fegato e che comprendono la poliarterite nodosa e altre collagenopatie vascolari, la glomerulonefrite membranosa, la crioglobulinemia mista essenziale e l'acrodermatite papulosa dell'infanzia. Il ruolo patogenetico del HBV in questi disordini non è chiaro, ma in alcuni pazienti è presente una precipitazione tissutale di immunocomplessi che contengono l'antigene virale. Il HCV è responsabile di almeno l'80% dei casi di epatite post-trasfusionale e di una buona parte dei casi di epatite acuta sporadica. È implicato anche in molti casi di epatite cronica, di cirrosi criptogenetica e di carcinoma epatocellulare non correlato al HBV. L'infezione è più frequentemente acquisita per via ematica, con le trasfusioni o con l'uso di droghe EV. La trasmissione sessuale e la trasmissione verticale da madre a neonato si possono verificare ma, al contrario del HBV, sono relativamente rare. Una piccola parte delle persone che sembrano guarite diventa portatrice cronica di HCV e spesso ha un'epatite cronica subclinica o addirittura una cirrosi. La prevalenza varia con i fattori geografici e gli altri fattori epidemiologici, compreso il precedente uso di droghe. Il HCV è associato alla crioglobulinemia mista essenziale, alla porfiria cutanea tardiva (circa il 60-80% dei pazienti con porfiria ha il HCV, ma solo pochi pazienti con HCV sviluppano la porfiria) e forse alla glomerulonefrite e ad altre malattie "immunitarie"; i meccanismi sono poco chiari. Inoltre, fino al 25% dei pazienti affetto da un'epatopatia alcolica ospita anche il HCV. Le ragioni di questa associazione, sorprendentemente frequente, non sono chiare, perché il concomitante abuso di alcol e droga è presente solo in una parte dei casi. Il HCV può agire sinergicamente amplificando i danni epatici indotti dall'alcol e viceversa. Il HEV è responsabile di occasionali epidemie di epatite acuta nelle aree sottosviluppate; queste appaiono simili, dal punto di vista epidemiologico, alle epidemie da HAV. Si verificano anche casi sporadici, probabilmente attraverso la trasmissione enterica. Rimangono peraltro inspiegati alcuni casi di epatite acuta e cronica sporadici, che sono senz'altro causati da HGV o da altri agenti sconosciuti non-A, non-E. L'infezione da HAV ha un periodo di incubazione di circa 2-6 sett.; quella da HBV di circa 6-25 sett.; l'infezione da HCV, di circa 3-16 sett. Sono colpiti tutti i gruppi di età, anche se l'infezione da HAV è più comune nei bambini e nei giovani.
Anatomia patologica Indipendentemente dall'agente causale, tutti i lobuli epatici presentano un'irregolare scomparsa delle cellule, una necrosi epatocellulare acidofila e un infiltrato infiammatorio di mononucleati. Le zone di rigenerazione si evidenziano istologicamente anche durante le fasi precoci. Poiché, in genere, l'impalcatura reticolare del connettivo di sostegno degli epatociti rimane intatta, si verifica quasi sempre una completa riparazione istologica del danno, a eccezione dei casi in cui la necrosi estesa interessa interi lobuli. Nella maggior parte dei casi l'istopatologia è simile, indipendentemente dal virus specifico; l'epatite B può occasionalmente essere diagnosticata per la presenza di epatociti a vetro smerigliato (a causa del citoplasma ripieno di HBsAg) e con speciali colorazioni immunologiche per i componenti virali. Comunque, questi reperti sono paradossalmente rari nell'epatite acuta di tipo B, mentre sono molto più tipici nelle infezioni croniche da HBV. La responsabilità del HCV può talvolta essere accertata attraverso sottili indizi morfologici.
Sintomi e segni L'epatite è una malattia i cui caratteri possono variare da quelli di una sindrome influenzale di modesta gravità a quelli dell'insufficienza epatica fulminante e fatale, sulla base della risposta immunitaria del paziente e di altri fattori virus-ospite non ancora chiariti (v. Varianti dell'epatite virale acuta , oltre). La fase prodromica generalmente ha un inizio brusco con grave anoressia (il disgusto per le sigarette è una manifestazione precoce caratteristica), malessere, nausea, vomito e spesso febbre. Occasionalmente compaiono eruzioni orticarioidi e artralgie, specialmente nell'infezione da HBV. Dopo 3-10 gg, le urine divengono scure e poi compare l'ittero (la fase itterica). Generalmente, a questo punto regrediscono i sintomi sistemici e il paziente si sente meglio nonostante l'ittero ingravescente. Possono manifestarsi i segni della colestasi. L'ittero raggiunge la massima intensità nell'arco di 1-2 sett., per poi recedere gradualmente nelle successive 2-4 sett. della fase di guarigione. L'esame obiettivo evidenzia un ittero variabile. Il fegato solitamente è ingrandito e spesso è dolorabile, ma il suo margine inferiore si mantiene morbido e liscio. Nel 15-20% dei pazienti è presente una modesta splenomegalia. Nei casi non complicati non si rilevano i segni caratteristici dell'epatopatia cronica.
Esami di laboratorio Il notevole aumento delle aminotransferasi è la caratteristica peculiare della malattia. I valori elevati compaiono molto precocemente nella fase prodromica, raggiungono l'acme prima che l'ittero diventi della massima intensità e diminuiscono lentamente durante la fase di guarigione. Le AST e ALT sono generalmente intorno a valori di 500-2000 UI/l, anche se c'è una scarsa correlazione con la gravità clinica. L'ALT è caratteristicamente più elevata dell'AST, ma tale dato è di limitata utilità solo nella differenziazione dall'epatopatia alcolica in cui, di solito, si verifica l'inverso. I pigmenti biliari in genere compaiono nelle urine prima dell'insorgenza dell'ittero: il loro precoce rilievo è un elemento diagnostico importante. L'entità dell'iperbilirubinemia è variabile e i valori delle diverse frazioni non hanno un significato clinico. La fosfatasi alcalina è solo modicamente elevata a eccezione dei casi con colestasi grave. Un marcato prolungamento del tempo di protrombina è poco frequente ma, se presente, indica una forma grave. La conta dei GB è solitamente bassa o normale e lo striscio del sangue periferico evidenzia spesso alcuni linfociti atipici.
Diagnosi Nella fase prodromica l'epatite può simulare diverse malattie simil-influenzali ed è quindi difficile da diagnosticare. (Per l'approccio all'ittero, v. il Cap. 38.) Un'epatite tossica o da farmaci si distingue principalmente in base ai dati anamnestici. Una faringodinia prodromica, una linfoadenopatia diffusa e la marcata linfocitosi atipica depongono a favore della mononucleosi. L'epatite alcolica è sospettata sulla base dei dati anamnestici, della gradualità di insorgenza della sintomatologia e della presenza di nevi a stella (spider nevi) o di altri segni di epatopatia cronica. Inoltre, i valori delle aminotransferasi raramente superano le 300 UI/l, anche nei casi gravi e, contrariamente all'epatite virale, l'AST è generalmente più elevata dell'ALT. Di solito le neoplasie e le ostruzioni extraepatiche si distinguono facilmente dall'epatite, ma talvolta si possono avere delle difficoltà. In genere la biopsia epatica non è necessaria, ma la si deve prendere in considerazione se la diagnosi è dubbia, se il decorso clinico è atipico o insolitamente prolungato, se sono presenti anche spider nevi, eritema palmare o altri segni di epatopatia cronica o se si sviluppano delle complicanze (p. es., encefalopatia, ritenzione di liquidi). L'epatite A viene diagnosticata rilevando gli anticorpi IgM; come sottolineato precedentemente, le IgG anti-HA sono solo un semplice marker di un'infezione pregressa e non indicano un'infezione da HAV in corso. L'epatite B viene diagnosticata con precisione identificando l'HBsAg nel siero, con o senza il concomitante anti-HBc. La mancata identificazione dell'HBsAg non esclude completamente l'epatite B, poiché l'antigenemia può essere transitoria; in tali casi la presenza isolata delle IgM anti-HBc può permettere la diagnosi. La diagnosi di epatite C è basata sulla presenza di anticorpi sierici (anti-HCV), che non sono protettivi e implicano un'infezione attiva. I test sierologici di prima generazione erano spesso falsamente positivi, ma i nuovi esami di seconda e terza generazione sono più affidabili. Gli anticorpi anti-HCV compaiono spesso diverse settimane dopo l'infezione acuta e quindi un esame negativo non esclude una recente infezione. Alcuni laboratori possono scoprire e quantificare l'HCV-RNA con notevole precisione, ma questa procedura non è ancora disponibile su larga scala.
Prognosi L'epatite si risolve in genere spontaneamente dopo 4-8 sett. Una prognosi favorevole è meno sicura nell'epatite B che non nell'epatite A, particolarmente nei soggetti anziani e nelle forme post-trasfusionali, in cui la mortalità può raggiungere il 10-15%. Il decorso clinico dell'epatite C è spesso fluttuante, talvolta con un andamento altalenante delle aminotransferasi sieriche per mesi o anni. A eccezione dei casi fulminanti, l'epatite A si risolve sempre; a volte si possono verificare delle recidive precoci, ma non si sviluppano mai epatopatie croniche progressive o cirrosi. Una cronicizzazione si verifica invece nel 5-10% delle infezioni da HBV. Si possono avere una lieve infiammazione persistente, un'epatite cronica attiva con una cirrosi finale e uno stato sub-clinico di portatore cronico. L'infezione cronica da HBV può causare alla fine un carcinoma epatocellulare (v. Carcinoma epatico primitivo nel Cap. 47). L'epatite C ha la maggiore probabilità di cronicizzazione, fino al 75-80% dei casi, anche se (paradossalmente) la malattia inizia di solito in forma apparentemente lieve. Abitualmente, l'epatite cronica che ne deriva è di natura benigna e spesso decorre in modo sub-clinico, ma, alla fine, anche nel corso di decenni, si può sviluppare una cirrosi in circa il 20% dei pazienti. Il carcinoma epatocellulare è un rischio nella cirrosi indotta dal HCV, mentre la comparsa del tumore è rara nei casi di infezione cronica senza cirrosi (diversamente dall'infezione da HBV).
Profilassi L'igiene personale è utile per prevenire la diffusione del HAV. Il sangue dei pazienti con epatite acuta deve essere maneggiato con attenzione e le feci dei pazienti con epatite A devono essere considerate contagiose. Anche se una volta era molto popolare, l'isolamento del paziente è stato troppo enfatizzato; è di scarsa utilità nel prevenire la diffusione del HAV e non è di alcun valore nell'epatite HBV o HCV. Il rischio di infezioni post-trasfusionali viene ridotto evitando le trasfusioni non necessarie, utilizzando donatori volontari piuttosto che pagati ed eseguendo uno screening di tutti i donatori per l'HBsAg e l'anti-HCV. Lo screening è quasi universalmente disponibile e ha notevolmente ridotto, anche se non eliminato, le epatiti B e C iatrogene. Il valore della profilassi passiva con le preparazioni di g-globuline è ancora dibattuto; i titoli anticorpali molto variabili sono responsabili in parte dell'attuale incertezza al riguardo. Le immunoglobuline sieriche standard, in passato dette globuline sieriche immuni, forniscono una buona protezione contro l'epatite A clinicamente evidente e devono essere somministrate alle persone che vivono nello stesso domicilio dei soggetti con epatite accertata; si consiglia, in genere, una dose di 0,02 ml/kg IM, ma alcuni esperti consigliano 0,06 ml/kg (3-5 ml per gli adulti). Le immunoglobuline vengono generalmente somministrate ai viaggiatori che programmano una prolungata visita nelle zone endemiche, sebbene il vaccino anti-HAV, disponibile da poco tempo, sia probabilmente una scelta migliore. Le immunoglobuline non sono clinicamente efficaci contro l'epatite C. Le immunoglobuline per l'epatite B (HBIG) contengono dei titoli anticorpali contro il HBV molto più alti, ma l'elevato costo ne limita l'uso. Le HBIG (0,06 ml/kg IM entro 24 ore e di nuovo dopo 1 mese) devono essere somministrate ai soggetti esposti accidentalmente, tramite una puntura d'ago, a sangue positivo per l'HBsAg e possibilmente a coloro che hanno avuto contatti sessuali regolari con soggetti in cui sia stata accertata l'infezione acuta (0,06 ml/kg IM entro 2 sett. dall'ultimo contatto); contemporaneamente deve essere eseguita anche la vaccinazione. Le HBIG hanno mostrato un'efficacia del 70% anche nella prevenzione dell'infezione cronica da HBV nei neonati nati da madri HBsAg positive; devono essere somministrati 0,5 ml IM entro 12 h dalla nascita, insieme a una profilassi attiva con la vaccinazione. La vaccinazione contro il HBV produce quasi sempre una risposta anti-HBs nei soggetti normali e una drastica riduzione (circa il 90%) dell'incidenza delle infezioni da HBV; i pazienti dializzati, i cirrotici e altri soggetti immunocompromessi rispondono meno bene. Le poche persone sane che non hanno una risposta anti-HBs non mostrano difetti immunonologici evidenti. I vaccini disponibili sono sicuri e gli effetti collaterali sono minimi. Le campagne di vaccinazione sono influenzate dai costi elevati. La vaccinazione post-esposizione (insieme alle HBIG) è raccomandata per i neonati di madri HBsAg positive. La vaccinazione deve essere eseguita (sempre insieme alle HBIG) anche dopo un'esposizione, tramite puntura d'ago, a sangue noto come HBsAg positivo e negli sposi o nelle persone che hanno rapporti sessuali regolari con soggetti che hanno un'infezione acuta accertata. La vaccinazione non è efficace per il trattamento di un'infezione da HBV già in atto. La profilassi vaccinica dovrebbe essere idealmente somministrata prima dell'esposizione a tutti i neonati e gli adolescenti. Una vaccinazione su così larga scala dovrebbe ridurre drasticamente il numero dei portatori di HBV nel mondo, l'enorme onere della malattia e, alla fine, l'elevata prevalenza del carcinoma epatocellulare nelle regioni geografiche altamente endemiche. Per raggiungere questo obiettivo epidemiologico è necessario disporre di un vaccino più economico. Come minimo, la vaccinazione è raccomandata per le persone che hanno un aumentato rischio di contrarre l'epatite B, p. es., i pazienti e il personale ospedaliero delle unità di dialisi, il personale medico e sanitario esposto al sangue, i dentisti e gli igienisti dentali, i ricoverati e il personale delle istituzioni per malati mentali e gli omosessuali maschi. I neonati e gli adolescenti senza specifici fattori di rischio sono vaccinati in numero sempre maggiore mano a mano che i costi diminuiscono. Recentemente è divenuto disponibile il vaccino contro il HAV; è sicuro ed efficace e fornisce una protezione più prolungata (probabilmente per diversi anni) rispetto alla profilassi immunitaria con le globuline. I viaggiatori verso aree endemiche devono quindi sottoporsi alla vaccinazione. Non esiste un vaccino contro il HCV.
Terapia Nella maggior parte dei casi non è necessario alcun trattamento speciale. Solitamente l'appetito ritorna dopo i primi giorni e non è necessario che il paziente resti confinato a letto. Le inutili limitazioni della dieta e dell'attività non hanno alcuna base scientifica. Non è necessario un apporto aggiuntivo di vitamine. Nei casi ordinari i corticosteroidi sono controindicati. La maggior parte dei pazienti può tranquillamente tornare al lavoro dopo che l'ittero si è risolto, anche se l'AST o l'ALT non sono tornate del tutto a valori normali.
Varianti dell'epatite L'epatite anitterica, una forma minore simil-influenzale senza ittero, può essere l'unica manifestazione clinica dell'epatite acuta, specialmente nei bambini con infezione da HAV e nelle infezioni da HCV. Questa forma è di gran lunga più frequente dell'epatite "tipica", ma la diagnosi di solito non viene fatta, a meno che non si ricerchino le caratteristiche elevazioni dell'AST e dell'ALT. L'epatite recidivante si verifica in una minoranza di pazienti durante la fase di guarigione. Non implica la cronicità e la prognosi rimane generalmente buona. Tuttavia, le recidive ripetute e le fluttuazioni delle aminotransferasi sono relativamente comuni nelle infezioni da HCV e di solito vanno incontro a cronicizzazione. A volte, malgrado il processo infiammatorio tenda a regredire, persiste un'epatite colestatica con ittero, valori elevati della fosfatasi alcalina e prurito. Può essere necessario differenziare questa forma dall'ostruzione delle vie biliari extraepatiche. Di regola il processo si risolve spontaneamente. Il prurito può essere alleviato con la somministrazione di colestiramina alla dose giornaliera di 8-16 g PO. L'epatite fulminante è una sindrome rara che solitamente si verifica nelle infezioni da HBV o nelle lesioni indotte dagli agenti tossici o dai farmaci; il HAV ne è solo raramente responsabile e il ruolo del HCV è ancora incerto. Un rapido deterioramento clinico con l'instaurarsi di un'encefalopatia epatica rende evidente la gravità del processo; in alcuni casi, nell'arco di poche ore si sviluppa uno stato di coma, a volte associato a edema cerebrale. Si assiste alla necrosi massiva del parenchima epatico con una riduzione delle dimensioni dell'organo (atrofia giallo-acuta). Sono comuni le emorragie, espressione dell'insufficienza epatocellulare e della coagulazione intravasale disseminata. L'allungamento progressivo del tempo di protrombina è un segno prognostico infausto. Spesso si sviluppa un'insufficienza renale funzionale che solitamente precede la morte. La sopravvivenza è rara negli adulti, nonostante i massicci interventi terapeutici; nei bambini, invece, la prognosi è meno infausta. Una meticolosa assistenza e un accurato trattamento delle complicanze specifiche sono necessari per avere le migliori speranze di guarigione. Gli interventi terapeutici (p. es., le dosi massicce di corticosteroidi, l'exsanguino-trasfusione, la terapia con prostaglandine) non si sono dimostrati efficaci. Il trapianto epatico di emergenza ha un successo parziale e può salvare la vita del paziente, sebbene la selezione e i problemi logistici rappresentino ancora una sfida. È da notare che, in genere, i pazienti che sopravvivono spontaneamente, guariscono del tutto, senza riportare un danno epatico permanente. La necrosi confluente è una rara variante istologica, caratterizzata da zone di collasso e di necrosi che interessano più aree portali e/o più aree centrolobulari adiacenti. Clinicamente può essere indistinguibile dalla comune epatite virale, ma viene sospettata in base alla progressione insidiosa piuttosto che all'insorgenza improvvisa e in base alla graduale insorgenza di una ritenzione idrica o di un'encefalopatia. L'implicazione prognostica della necrosi confluente è dibattuta; i pazienti con epatite cronica attiva probabilmente derivano da questo sottogruppo, sebbene la maggior parte dei pazienti con necrosi confluente recuperi completamente. La terapia con corticosteroidi è controversa, ma è generalmente ritenuta inappropriata nei casi di provata eziologia virale.
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