Nello scompenso cardiaco acuto e nello shock, le alterazioni ischemiche del fegato sono frequenti. Il segno più precoce può essere l'aumento delle transaminasi, fino a livelli suggestivi di un'epatite acuta (chiamata talvolta epatite ischemica). I reperti istologici sono la congestione e la necrosi degli epatociti nella zona 3 (centrale). L'infiammazione è, in genere, modesta e l'architettura lobulare è conservata. Il collasso circolatorio o l'insufficienza congestizia sono gli aspetti clinici predominanti.

Nell'insufficienza cardiaca cronica il fegato è, in genere, di consistenza molto aumentata. Al taglio si nota un aspetto a noce moscata causato dalla coesistenza di aree congeste e scure a livello della zona 3, intervallate ad aree pallide, a volte grassose, a livello della zona 1 (periportale). La fibrosi è frequente, ma la cirrosi è rara. La sua patogenesi richiede episodi prolungati e ripetuti di scompenso cardiaco. Si osservano congestione e scomparsa degli epatociti. Nei casi gravi si sviluppa un collegamento delle aree necrotiche nella zona 3. La terapia è diretta al trattamento della patologia cardiaca di base.