MSD Italia - Manuale Merck - Malattie del fegato e delle vie biliari

4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI
48. MALATTIE DELLE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE COLEDOCOLITIASI
Formazione o presenza di calcoli nella via biliare.
Sommario:

Introduzione
Diagnosi
Terapia

I calcoli contenuti nella via biliare, sebbene più rari di quelli della colecisti, rappresentano la causa più comune dell'ittero ostruttivo di origine extraepatica e possono causare un'infezione grave o letale (colangite), una pancreatite o un'epatopatia cronica. Un albero biliare ostruito viene rapidamente colonizzato, di solito da batteri gram -. La colangite che ne risulta diventa un'importante fonte di batteriemia e di infezione sistemica. Solitamente è indicata una precoce decompressione chirurgica o endoscopica.

I calcoli che sono passati dalla colecisti nel dotto biliare comune, possono facilmente passare nel duodeno o restare silenti per lunghi periodi nel coledoco o possono ostruire parzialmente il coledoco terminale, causando dolore transitorio o persistente, ittero, pancreatite o infezione. Queste complicanze sono di solito precedute da episodi ricorrenti di coliche. Tuttavia, possono presentare un'ostruzione duttale anche i pazienti (solitamente i soggetti anziani), i cui calcoli nella colecisti non hanno mai causato una colecistite o una colica.

Molti calcoli del coledoco vengono scoperti e rimossi nel corso degli interventi per colelitiasi. La maggior parte dei calcoli che non vengono evidenziati nonostante la diligente ricerca durante l'intervento, causa un'ostruzione clinica nei mesi o negli anni successivi.

Diagnosi

Le considerazioni diagnostiche sulla coledocolitiasi sono essenzialmente quelle dell'ittero ostruttivo di origine extraepatica, causato da calcoli, neoplasie o stenosi benigne. La coledocolitiasi può essere facilmente sospettata dal punto di vista clinico, ma di solito necessita di una conferma strumentale prima di decidere la terapia. I sintomi sono, di solito, associati a un'alterazione degli esami epatici che indicano un'ostruzione (elevati livelli di bilirubina e fosfatasi alcalina). La presenza di dolore addominale, ittero e febbre o brividi (triade di Charcot) fa pensare alla colangite, che richiede un intervento di emergenza.

Diversi esami strumentali, quali la CPRE, la colangiografia percutanea transepatica (CPT), la TC e l'ecografia, forniscono dettagli variabili e accurati. La scelta dell'esame dipende dall'abilità e dalla disponibilità locale e ognuno di essi ha i propri sostenitori. Praticamente, un'ostruzione extraepatica e la presenza di calcoli vengono quasi sempre evidenziate dalla colangiografia diretta che però, eseguita sia tramite una CPRE che una CPT, presenta una ridotta, ma definita incidenza di sepsi e di insuccesso. L'ecografia e la TC evidenziano con grande affidabilità la dilatazione duttale, come prova dell'ostruzione, anche se l'ostruzione da calcoli è spesso associata a dotti non dilatati.

Come deve procedere una solerte valutazione che sia anche efficace per quanto riguarda i costi? L'impressione clinica di un'ostruzione extraepatica è, di solito, piuttosto accurata; si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e su semplici esami di laboratorio e può indirizzare a un'ulteriore valutazione definitiva. Ogni volta che è probabile la presenza di un'ostruzione extraepatica, l'albero biliare e il suo contenuto devono essere visualizzati, di solito, con una colangiografia diretta. L'ecografia è spesso l'esame per immagini iniziale, usato quando il quadro clinico è dubbio. Questo esame può indicare la necessità di una biopsia epatica per valutare la colestasi intraepatica e, almeno inizialmente, può evitare la necessità di esami più invasivi.

Terapia

Nonostante il loro comportamento variabile, i calcoli coledocici rappresentano una fonte potenziale di gravi malattie e devono essere rimossi quando vengono scoperti. In caso di colangite, devono essere rimossi endoscopicamente o chirurgicamente dopo l'inizio dell'terapia antibiotica.

La sfinterotomia retrograda endoscopica (SRE) è un'applicazione terapeutica della CPRE in cui i tessuti molli e le fibre sfinteriche della papilla e della porzione intraduodenale sono sezionati con l'elettrocauterio, per consentire il passaggio dei calcoli coledocici nel duodeno. Il dotto viene liberato con successo nel 90% delle procedure. La mortalità (0,3-1,0%) e la morbilità (3-7%) sono inferiori a quelle riportate con il trattamento chirurgico. La morbilità precoce è dovuta all'emorragia, alla pancreatite, alla perforazione e alla colangite. Le complicanze tardive includono una recidiva della stenosi e la formazione di nuovi calcoli nel coledoco.

Per i pazienti anziani affetti da una coledocolitiasi e precedentemente colecistectomizzati, la SRE rappresenta, se disponibile, il procedimento di scelta. Quando questi pazienti presentano una colangite acuta o una pancreatite da litiasi biliare, la decompressione endoscopica di solito provoca un notevole miglioramento clinico, che si verifica anche dopo la decompressione chirurgica. La SRE è la terapia sempre più preferita nei pazienti con una colecisti normale e un'ostruzione duttale causata da un calcolo. Se il paziente ha un'età < 60 anni o se ha una storia di colecistite, la terapia più razionale è rappresentata da una colecistectomia elettiva. Per la maggior parte dei pazienti anziani che non hanno mai sofferto di una colecistopatia acuta, la colecistectomia può essere rimandata a dopo una SRE (p. es., rimozione dei calcoli duttali) e una sfinterotomia risolutive. I sintomi si ripresenteranno in < 5% dei pazienti ogni anno.

Quando i calcoli restano nella via biliare nonostante tutti gli sforzi compiuti per trovarli durante l'intervento chirurgico, vengono spesso scoperti con una colangiografia effettuata nel postoperatorio attraverso il tubo a T di drenaggio esterno. Raramente è necessario un nuovo intervento. Se il diametro del tubo a T è > 14 mm, lo si può lasciare in sede per 4-6 sett., mentre la via biliare matura. I piccoli calcoli possono essere eliminati spontaneamente, mentre gli altri calcoli possono

essere estratti meccanicamente, con una certa sicurezza dopo questo periodo di tempo. La SRE viene riservata agli insuccessi dell'estrazione meccanica, ai calcoli di grosse dimensioni e ai casi in cui è stato usato un tubo a T di piccolo calibro.


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