4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI 48. MALATTIE DELLE VIE BILIARI EXTRAEPATICHETUMORI DELLA VIA BILIARE Sommario: Quasi il 50% dei casi di ostruzione biliare extraepatica non è dovuto alla presenza di calcoli ma, più frequentemente, alla presenza di neoplasie maligne. La maggior parte dei tumori origina dalla testa del pancreas, attraverso cui decorre normalmente la parte distale del coledoco (v. Tumori del pancreas nel Cap. 34). Meno frequentemente i tumori possono originare dall'ampolla, dal dotto biliare, dalla colecisti o dal fegato. Ancor più raramente, le vie biliari possono venire ostruite da neoplasie metastatiche o da masse linfomatose. Anche i tumori benigni, solitamente i papillomi o gli adenomi villosi, si possono sviluppare nelle vie biliari e causare un'ostruzione.
Sintomi, segni e diagnosi I segni e i sintomi dell'ostruzione sono di solito progressivi; ittero, dolenzia addominale variabile, anoressia, perdita di peso, prurito e una massa o una colecisti palpabile. La febbre e i brividi sono rari. La diagnosi di un'ostruzione maligna delle vie biliari viene fatta con l'ecografia, la TC o la colangiografia diretta. Si può ottenere senza rischi una citologia specifica nell'85% dei tumori pancreatici, mediante un'aspirazione transaddominale diretta del tumore con un ago sottile. A volte può essere utilizzata un'ago-biopsia epatica per stabilire la presenza di metastasi.
Terapia I singoli reperti e circostanze indicano il miglior approccio terapeutico. L'esplorazione chirurgica è il metodo più diretto per accertare la resecabilità e le caratteristiche istologiche specifiche e per permettere l'esecuzione di un efficace bypass interno per il deflusso biliare. La maggior parte delle neoplasie è rappresentata da adenocarcinomi e generalmente non è resecabile in maniera radicale, con l'occasionale eccezione del carcinoma ampollare primario o del coledoco, né risponde significativamente alla radioterapia. Recentemente, alcuni regimi farmacologici hanno fornito una speranza di trattamento palliativo. Un'alternativa al trattamento chirurgico è rappresentata dal posizionamento per via endoscopica di protesi flessibili, attraverso le stenosi duttali neoplastiche, per fornire un drenaggio interno della bile. Risultati simili sono ottenuti con l'impianto di protesi relativamente più grandi attraverso le stenosi neoplastiche o con un drenaggio esterno della bile, eseguiti con un approccio transepatico. Queste procedure di drenaggio, non chirurgiche, sono riservate alla risoluzione sintomatica del prurito, della sepsi o del dolore. Fortunatamente, molti pazienti con ostruzioni maligne non vanno incontro a questi problemi.
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