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5. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE DEL TESSUTO CONNETTIVO

51. ARTRITE ASSOCIATA A SPONDILITE

SINDROME DI REITER

Artrite conseguente a infezione del tratto genito urinario o a gastroenterite e associata con uretrite o cervicite, congiuntivite e lesioni mucocutanee.

Sommario:

Introduzione
Eziologia e incidenza
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e terapia


La sindrome di Reiter è classificata con le spondiloartropatie sieronegative. Originariamente ritenuta un'artrite infiammatoria conseguente a un processo infettivo localizzato in siti non articolari, la sindrome di Reiter appare ora, almeno in alcuni casi, essere associata alla presenza di Chlamydia trachomatis nell'articolazione.

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Eziologia e incidenza

Si riconoscono 2 forme: una sessualmente trasmessa e l'altra dissenterica. La prima si verifica principalmente nei maschi di età compresa tra i 20 e i 40 anni. Sono chiamate in causa in genere le infezioni genitali da Chlamydia trachomatis. La sindrome di Reiter è meno comune nelle donne, nei bambini e negli anziani. Gli uomini o le donne di solito contraggono la forma dissenterica dopo un'enterite batterica, che ha per agente eziologico la Shigella, la Salmonella, la Yersinia o il Campylobacter così come la forma Chlamydia-associata. La prevalenza dell'HLA-B27 è del 63-96% nei pazienti con sindrome di Reiter e soltanto del 6-15% nei controlli sani, così suggerendo una predisposizione genetica. Individui con HLA-B27 hanno un rischio maggiore di sviluppare una sindrome di Reiter dopo un contatto sessuale o dopo certe infezioni enteriche batteriche, rispetto al resto della popolazione.

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Sintomi e segni

Nella sindrome di Reiter tipica, si sviluppa un'uretrite non batterica 7-14 gg dopo un contatto sessuale o dopo un episodio dissenterico; all'uretrite seguono, dopo alcune settimane, una febbre modesta, la congiuntivite e l'artrite. Non tutte le caratteristiche devono per forza comparire, così che è necessario considerare forme incomplete. Nel maschio l'uretrite è meno dolorosa e meno produttiva di secrezione purulenta rispetto a quella della gonorrea acuta e può essere associata a cistite emorragica o a prostatite. Nelle donne l'uretrite e la cervicite possono decorrere con una sintomatologia modesta (con disuria o modeste perdite vaginali) o essere asintomatiche, rendendo così difficile la diagnosi. La congiuntivite è la lesione oculare più frequente, generalmente di lieve entità, a meno che non sia associata a cheratite e a uveite anteriore.

L'artrite può essere lieve o grave. L'interessamento articolare è generalmente asimmetrico e oligoarticolare o poliarticolare, con coinvolgimento predominante tanto delle grosse articolazioni degli arti inferiori che delle dita del piede. Può essere presente una lombalgia, generalmente nelle forme a decorso grave. L'entesopatia (infiammazione delle inserzioni tendinee sull'osso) è comune nella sindrome di Reiter e nelle altre artriti sieronegative (p. es., fascite plantare, periostite digitale, tendinite d'Achille); le lesioni mucocutanee, piccole ulcere superficiali non dolenti, si verificano comunemente sulla mucosa orale, sulla lingua e sul glande (balanite circinata). I pazienti possono anche sviluppare lesioni cutanee ipercheratosiche (talora identiche alla psoriasi pustolosa) sul palmo della mano, sulla pianta del piede e intorno alle unghie (cheratoderma blenorragico). Interessamento cardiovascolare (aortite, insufficienza aortica) e difetti di conduzione si verificano raramente.

La sindrome di Reiter si risolve generalmente nel giro di 3 o 4 mesi, sebbene il 50% dei pazienti lamenti la comparsa di episodi transitori o prolungati, ricorrenti di artrite o di altri componenti della sindrome, per diversi anni. Nei pazienti con sindrome di Reiter cronica o ricorrente, si possono instaurare deformità e anchilosi, come pure una socroileite o una spondilite.

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Diagnosi

La diagnosi richiede la presenza della tipica artrite periferica con uretrite o cervicite o una delle altre caratteristiche extrarticolari. Poiché le diverse manifestazioni della sindrome possono verificarsi in tempi diversi, la diagnosi definitiva può richiedere diversi mesi. In un soggetto giovane e sessualmente attivo, la presenza di un esame colturale positivo per il gonococco, unitamente a una rapida risposta alla penicillina, differenzia l'artrite gonococcica acuta dalla sindrome di Reiter. L'artrite o le lesioni cutanee della sindrome di Reiter cronica, possono simulare quelle dell'artrite psoriasica, della spondilite anchilosante o della sindrome di Behçet.

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Prognosi e terapia

Soltanto alcuni pazienti sono resi invalidi da una malattia cronica o ricorrente. Poiché la sindrome di Reiter da contagio sessuale è spesso associata con la C. trachomatis, si raccomanda di sottoporre questi pazienti e i relativi partner sessuali a terapia con tetraciclina (doxiciclina 100 mg bid) per almeno tre mesi. Si è dimostrato che questo aiuta ad abbreviare il corso della artrite associata a Chlamydia (v. anche Infezioni a trasmissione sessuale da Chlamydia, Mycoplasma e Ureoplasma nel Cap. 164).

Nessun trattamento è necessario per la congiuntivite e le lesioni mucocutanee, al contrario dell'irite che richiede corticosteroidi per uso oftalmico. L'artrite può essere trattata anche con FANS alle stesse dosi usate per l'AR (v. Cap. 50). Possono essere indicate iniezioni locali di corticosteroidi per il trattamento dell'entesopatia (tendinite inserzionale) o dell'oligoartrite. I corticosteroidi per via sistemica non hanno alcun valore terapeutico. La fisioterapia può risultare utile nelle fasi di remissione. Il metotrexato può essere preso in considerazione nei pazienti con grave e prolungata malattia, ma non è consigliato nella maggior parte dei pazienti con sindrome di Reiter a causa della sua tossicità.

La terapia immunosoppressiva nei pazienti con sindrome di Reiter e AIDS deve essere usata con attenzione. La sulfasalazina, così come usata nel trattamento delle SA, può anche essere utile (per le dosi, v. Terapia nel Cap. Spondilite anchilosante, sopra).

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