5. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE DEL TESSUTO CONNETTIVO 51. ARTRITE ASSOCIATA A SPONDILITEARTRITE PSORIASICA Artrite infiammatoria associata a psoriasi della cute o delle unghie; test negativi per fattore reumatoide e presenza dell'antigene HLA-B27 in alcuni pazienti, particolarmente in quelli con interessamento del rachide. Sommario:
L'artrite psoriasica si verifica nel 7% dei pazienti con psoriasi. Una aumentata prevalenza è stata riportata in alcuni pazienti con AIDS.
Sintomi, segni e diagnosi La psoriasi della cute o delle unghie può precedere o seguire l'interessamento articolare. I pazienti affetti da una monoartrite, oligoartrite o poliartrite infiammatoria sieronegativa vanno attentamente esaminati per ricercare una psoriasi non ancora diagnosticata, o minima, o le unghie butterate e accuratamente interrogati per evidenziare un'eventuale familiarità per questa malattia. Le articolazioni interfalangee distali (IFD) delle mani e dei piedi sono quelle colpite più comunemente. Frequente è l'interessamento asimmetrico delle piccole e grandi articolazioni, comprese quelle sacroiliache e del rachide. I noduli reumatoidi sono assenti. I periodi di esacerbazione e di remissione dei sintomi articolari e cutanei possono coincidere. Nell'artrite psoriasica le remissioni tendono a essere più frequenti, rapide e complete che nell'AR, ma possono evolvere in un'artrite cronica e fortemente invalidante. I reperti radiografici evidenziano l'interessamento delle IFD, il riassorbimento delle falangi distali, l'artrite mutilante e un'estesa distruzione e lussazione delle piccole e grandi articolazioni.
Terapia Il trattamento è diretto al controllo delle lesioni cutanee e della flogosi articolare. La terapia farmacologica è simile a quella dell'AR, fatta eccezione per l'uso degli antimalarici che, oltre a dare soltanto lievi benefici, possono essere responsabili della comparsa di dermatiti esfoliative o di un peggioramento della sottostante psoriasi. Qualche miglioramento può essere ottenuto con l'oro IM, ma non orale (v. Terapia in Artrite reumatoide nel Cap. 50) e con la sulfasalazina (iniziando da 0,5 g/die con aumenti settimanali di 0,5 g/die fino a 1 g bid e talora anche 1,5 g bid). L'etretinato può essere efficace nella psoriasi grave e in alcuni studi è stato evidenziato che può essere utile anche per il trattamento dell'artrite; la posologia è di 0,5-1 mg/kg/die PO in due dosi frazionate. Gli effetti collaterali di questo farmaco sono gravi: ipervitaminosi A, teratogenicità e tossicità epatica. A causa del potenziale effetto teratogeno dell'etretinato e della sua lunga permanenza nell'organismo, le pazienti sottoposte a terapia non devono rimanere incinte durante la somministrazione e per circa un anno dopo la sospensione del farmaco. La fotochemioterapia con l'uso del metossalene PO associato a esposizione ai raggi ultravioletti A a grande lunghezza d'onda con psoralene (PUVA), è molto efficace sulle lesioni psoriasiche e utile per le artriti periferiche, ma non in caso di interessamento del rachide. Gli antagonisti dell'acido folico e i farmaci immunosoppressori, particolarmente il metotrexato sono potenzialmente tossici, ma, utilizzati in condizioni di assoluto controllo, hanno mitigato le lesioni psoriasiche e i sintomi articolari. Il trattamento della psoriasi è approfondito nel Cap. 117.
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