5. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE DEL TESSUTO CONNETTIVO 54. INFEZIONI DELLE OSSA E DELLE ARTICOLAZIONIARTRITI INFETTIVE Infiammazioni dell'articolazione conseguenti a infezione batterica, fungina o virale dei tessuti sinoviali o periarticolari. Sommario:
L'incidenza varia nel mondo: < 200/ 100000 negli USA, più bassa nei paesi Europei (< 5/100000 in Svezia), ma molto più alta in Africa, America Latina e Asia. I fattori di rischio sono elencati in Tab. 54-1. La comorbosità può aumentare non solo il rischio di artrite infettiva ma anche la gravità della malattia. I pazienti con AR sono a rischio particolarmente aumentato di artrite batterica (prevalenza, 0,3-3,0%; incidenza annuale, 0,5%). I risultati funzionali sono scarsi e il tasso di mortalità è alto (25% versus 9% nei pazienti senza AR). I pazienti con AR frequentemente hanno fattori di rischio aggiuntivi per artrite infettiva (p. es., la cronicità della malattia, il trattamento corticosteroideo). Il rischio di infezione dell'articolazione è sostanzialmente aumentato nei pazienti con AR o in altri con una storia pregressa di infezione articolare o con una protesi articolare. Circa il 50% dei bambini con infezione articolare è di età < 2 anni. Di questi casi, il 93% è monarticolare e tende a coinvolgere le grandi articolazioni degli arti inferiori: ginocchio (39%), anca (26%), caviglia (13%). Le sorgenti di infezione comprendono l'otite media, i cateteri ombelicali, gli accessi venosi centrali, le punture venose femorali, la meningite e le osteomieliti adiacenti.
Eziologia Artrite acuta infettiva: l'artrite acuta infettiva (nel 95% dei casi) è causata da batteri o virus. La Neisseria gonorrea è la più comune causa batterica negli adulti. Essa si diffonde dalle superfici mucose infettate (cervice uterina, retto, faringe) alle piccole articolazioni delle mani, dei polsi, dei gomiti, delle ginocchia e delle caviglie ma raramente alle articolazioni dello scheletro assiale. L'artrite non gonococcica è abitualmente causata da Stafilococco aureo (45% dei casi); streptococco (9%); o germi gram -, come l'Enterobacter, lo Pseudomonas aeruginosa (40%) e la Serratia marcescens (5%). Le infezioni da germi gram - tendono a verificarsi nei giovani o negli anziani, con traumi gravi o con gravi malattie mediche sottostanti (insufficienza renale o trapianto, protesi articolari, LES, AR, diabete, neoplasie maligne) e nei tossicodipendenti. Le infezioni di solito cominciano nel tratto urinario o nella pelle. Nell'80% dei pazienti, l'artrite non gonococcica è monoarticolare (ginocchio, anca, spalla, polso, caviglia, gomito). L'artrite batterica poliarticolare di solito si verifica in pazienti con un'artrite cronica sottostante (p. es., AR, osteoartrosi) o con una protesi articolare. La Borrelia burgdorferi, l'agente eziologico della malattia di Lyme (v. Cap. 157), può causare poliartralgie acute migranti con febbre, mal di testa, astenia e lesioni cutanee o una monoartrite cronica intermittente o una oligoartrite. Lo S. aureo e lo streptococco di gruppo B sono i più comuni organismi nei neonati e nei bambini di età > 2 anni. La Kingella kingae sembra essere la causa più comune nei bambino di età < 2 anni. Sebbene l'Haemophilus influenzae di tipo b fosse la causa più comune di artrite batterica in bambini di età tra 6 mesi e 2 anni, la vaccinazione ha ridotto la sua incidenza del 95% in bambini di età < 5 anni. Nei bambini, la N. gonorrhoeae causa < 10% di artriti batteriche, ma è la causa più comune di infezione poliarticolare. Le infezioni articolari da germi anaerobi sono spesso infezioni miste con germi anaerobi facoltativi o aerobi (dal 5 al 10% dei casi), come lo S. aureo, lo S. epidermidis e l'Escherichia coli. I germi anaerobi principali sono il Propionibacterium acnes, il Peptostreptococcus magnus, il Fusobacterium sp, il Clostridium sp e il Bacteroides sp. Il P. acnes causa infezioni in articolazioni con protesi, sottoposte a trauma o a precedenti chirurgici. I fattori predisponenti alle infezioni anaerobie comprendono i traumi penetranti, le artrocentesi, recenti interventi chirurgici, protesi articolari, infezioni contigue, diabete e tumori maligni. Le infezioni articolari derivanti da morsi umani sono causate da germi gram- Eikenella corrodens, streptococchi di gruppo B o anaerobi orali (p. es., Fusobacterium sp, peptostreptococchi, Bacteroides sp). I morsi animali possono dare origine a infezioni articolari tipicamente causate da S. aureus o organismi della flora orale comune degli animali. La Pasteurella multocida causa metà delle infezioni dovute a morsi di cane o di gatto. I morsi di cane e di gatto possono causare infezioni anche con Pseudomonas sp, Moraxella sp e Haemophilus sp. I morsi di ratto causano infezioni con Streptobacillus moniliformis o Spirillum minus. Le infezioni articolari nei pazienti HIV positivi, sono di solito causate da S. aureus, streptococchi e Salmonella. I pazienti HIV positivi possono avere la sindrome di Reiter, artriti reattive e un'artrite correlata all'HIV e artralgie. Poiché oggi i pazienti HIV positivi sopravvivono più a lungo, infezioni più indolenti con micobatteri, funghi e germi opportunistici inusuali sono state rilevate. Le cause virali di artrite acuta comprendono il parvovirus B19, il virus dell'epatite B e C, il virus della rosolia (infezione attiva e dopo vaccinazione) e il togavirus. Il virus della varicella; della parotite (negli adulti); gli adenovirus; i coxsackievirus A9, B2, B3, B4 e B6; e la mononucleosi da virus di Epstein-Barr sono anche associati ad artralgie e artrite. Questi sono agenti più probabili dei batteri di poliartrite. Artrite cronica infettiva: l'artrite cronica infettiva (5% dei casi) è causata da micobatteri, funghi e alcuni batteri a bassa patogenicità. Esempi sono il Micobatterio della tubercolosi, il Mycobacterium marinum, il Mycobacterium kansasii, la Candida sp, il Coccidioides immitis, l'Histoplasma capsulatum, il Cryptococcus neoformans, il Blastomyces dermatitidis, lo Sporothrix schenckii, l'Aspergillus fumigatus, l'Actinomyces israelii e la Brucella sp. Due terzi delle infezioni delle protesi articolari si verificano entro 1 anno dall'intervento chirurgico e sono causate da inoculazione intraoperatoria di germi nell'articolazione o da batteriemia postoperatoria causata da infezioni della pelle, polmoniti, infezioni dentali o IVU. Infezioni precoci delle protesi articolari sono causate da S. aureus nel 50% dei casi, infezioni miste nel 35%, germi gram - nel 10% e anaerobi nel 5%.
Patogenesi L'infezione in un'articolazione produce una reazione infiammatoria (artrite) che rappresenta un tentativo di eliminare i germi infettanti, ma che al tempo stesso danneggia i tessuti articolari. Gli agenti infettivi raggiungono le articolazioni per (1) penetrazione diretta (traumi, interventi chirurgici, morsi, iniezioni); (2) estensione nell'articolazione da un'infezione adiacente (p. es., osteomielite, ascessi dei tessuti molli, una ferita infetta); (3) diffusione al tessuto sinoviale attraverso la corrente ematica (batteriemia) da un sito lontano di infezione (pelle; tratto respiratorio, urinario o GI). I germi infettanti si moltiplicano nel liquido sinoviale e nel tessuto sinoviale di rivestimento. Fattori di virulenza noti come adesine, che permettono la localizzazione dei batteri nei tessuti articolari, possono essere prodotti da alcuni batteri (p. es., S. aureus). Altri prodotti batterici, come endotossine (lipopolisaccaride) da germi gram -, frammenti di pareti cellulari, esotossine da germi gram + e immunocomplessi formati da antigeni batterici e anticorpi, potenziano la reazione infiammatoria. I PMN migrano nell'articolazione e fagocitano i germi infettanti. La fagocitosi dei batteri dà luogo all'autolisi dei PMN con rilascio di enzimi lisosomiali nell'articolazione, che causa danno sinoviale, dei legamenti e della cartilagine. Perciò, i PMN sono sia il principale sistema di difesa dell'ospite sia la causa del danno articolare nell'artrite batterica acuta. Successivamente, nelle infezioni croniche (p. es., nell'AR), la membrana sinoviale può proliferare (formando un panno) e può erodere la cartilagine articolare e l'osso subcondrale. La sinovite infiammatoria può persistere anche dopo che l'infezione è stata eradicata dagli antibiotici. È stato teorizzato che l'infezione altera la cartilagine, rendendola antigenica e, insieme agli effetti adiuvanti dei componenti batterici, causa una sinovite infiammatoria "sterile" immuno-mediata.
Sintomi e segni Le infezioni articolari possono essere acute, con esordio improvviso di dolore articolare e tumefazione, o croniche, con sviluppo insidioso di sintomi più lievi. Artrite batterica acuta: l'esordio è rapido (da poche ore a pochi giorni) con dolore articolare da moderato a grave, calore, dolorabilità alla palpazione e limitazione funzionale. Il paziente può non avere altri sintomi di grave infezione e ciò può ritardare la diagnosi, così riducendo le possibilità di guarigione. I bambini con artrite infettiva possono presentare una limitazione del movimento spontaneo di un arto (pseudoparalisi), irritabilità e febbre bassa o non presente. Negli adulti, l'artrite batterica acuta è classificata come gonococcica o non gonococcica, poiché le caratteristiche cliniche e la risposta alla terapia sono differenti. L'artrite gonococcica, causata da N. gonorrhoeae, è più spesso osservata in concomitanza con una sindrome distinta dermatite-poliartrite-tenosinovite. L'infezione gonococcica disseminata è caratterizzata da una storia di 5-7 gg. di febbre; brividi scuotenti; e lesioni cutanee multiple (petecchie, papule, pustole, bolle emorragiche, lesioni necrotiche) sulle superfici mucose, sul tronco e sugli arti inferiori; artralgie migranti; e tenosinovite, che evolve in artrite infiammatoria persistente in una o poche articolazioni. Comunque, la sintomatologia dell'infezione delle mucose può non essere presente. La Neisseria meningitidis causa una sindrome simile artrite-dermatite accompagnata da una infezione relativamente lieve del tratto respiratorio superiore o da malattia clinica grave con shock e meningoencefalite. L'artrite non gonococcica di solito coinvolge una sola articolazione con dolore progressivo da moderato a grave che è marcatamente peggiorato dal movimento o dalla palpazione, cosicché la funzione articolare risulta alterata. La maggior parte delle articolazioni infettate è gonfia, rossa e calda alla palpazione. La febbre può essere assente o bassa nel 50% dei pazienti; il 20% dei pazienti riferisce brivido scuotente. La maggior parte dei casi di infezione articolare anaerobica è monoarticolare e coinvolge l'anca o il ginocchio (nel 50%). Siti extrarticolari di infezione anaerobia comprendono l'addome, i genitali, gli ascessi periodontali, i seni, gli arti ischemici e i decubiti. L'infezione articolare associata all'uso di droghe EV si verifica soprattutto nello scheletro assiale (in sede sternoclavicolare, costocondrale, a livello dell'anca, delle spalle, delle vertebre, della sinfisi pubica e delle articolazioni sacroiliache), ma può colpire anche le articolazioni periferiche. Le infezioni articolari da gram - tendono a essere più indolenti e difficili da diagnosticare delle più fulminanti infezioni articolari stafilococciche. Le infezioni articolari causate da morsi umani sono spesso indolenti e richiedono 1 sett. per diventare manifeste. I morsi di cane o di gatto producono marcato eritema, dolore e tumefazione nelle piccole articolazioni della mano entro 24 h. I morsi di ratto producono febbre, rash e dolore articolare con adenopatia regionale (da 2 a 10 gg. di incubazione). L'infezione delle protesi articolari causa allentamento della protesi, fino al non funzionamento e sepsi con significativa morbosità e mortalità. Nelle infezioni delle protesi articolari che si verificano entro 1 anno dall'intervento chirurgico, vi è di solito una storia di infezione postoperatoria della ferita che sembra risolversi, un soddisfacente periodo di convalescenza dopo l'operazione per molti mesi e quindi lo sviluppo di dolore articolare persistente a riposo e sotto carico. Un terzo delle infezioni delle protesi articolari si verifica 1 anno dopo l'intervento chirurgico, quando delle infezioni extrarticolari (p. es., polmoniti, IVU, infezioni della pelle o disseminazione batterica da cure dentarie o manovre invasive) producono una batteriemia intermittente. Circa il 25% dei pazienti ha riferito un trauma da caduta entro 2 sett. dall'esordio del dolore e circa il 20% aveva avuto precedenti revisioni chirurgiche. I pazienti possono non avere febbre o leucocitosi, ma la maggior parte ha una VES elevata. Artrite batterica cronica: l'esordio è indolente, con tumefazione graduale; lieve calore; minimo o assente rubor dell'area articolare e dolore puntorio, che può essere lieve.
Diagnosi La diagnosi delle artriti infettive di solito richiede un forte sospetto, particolarmente se la sorgente di infezione è extrarticolare, poiché i sintomi possono mimare altre forme di artrite. La diagnosi può essere suggerita dal quadro clinico e dal reperto di un germe in un sito remoto di infezione. Un esame del sangue di solito rivela un aumento dei GB in circa la metà dei casi e una VES e una proteina C-reattiva elevate. Il liquido sinoviale prelevato dalla articolazione tumefatta di solito rivela una conta di GB > 20000 ml (spesso > 100000 ml) che consiste di > 95% di PMN nelle infezioni acute. La viscosità e la concentrazione di glucoso sono di solito diminuite. La colorazione di Gram del liquido sinoviale rivela germi nel 50-75% delle articolazioni infettate e distingue i germi gram + da quelli gram - ma non gli stafilococchi dagli streptococchi. Il liquido deve essere coltivato in aerobiosi e anaerobiosi. L'odore di putrido del liquido sinoviale e l'aria all'interno dell'articolazione o circostante i tessuti molli ai raggi-x suggerisce un'infezione anaerobia. L'infezione gonococcica disseminata deve essere sospettata in una persona sessualmente attiva con una tipica storia clinica, specialmente se la gonorrea si trova in altri siti. La coltivazione del gonococco è difficile poiché il germe è molto sensibile all'essiccazione. Se l'infezione gonococcica disseminata è probabile, campioni di sangue e di liquido sinoviale devono essere immediatamente posti su agar cioccolato non selettivo e campioni dall'uretra, dall'endocervice uterina, dal retto e dalla faringe devono essere posti su mezzo selettivo Thayer Martin. Le emocolture sono positive nel 60-75% dei casi durante la prima settimana e possono costituire il solo metodo per identificare l'agente eziologico; le colture di liquido articolare nelle tenosinoviti in fase precoce sono spesso negative. Le colture di liquido sinoviale da articolazioni con artrite franca purulenta sono di solito positive e il siero dalle lesioni cutanee può essere positivo. Le sole alterazioni all'esame radiologico, nelle artriti batteriche acute in fase precoce, sono la tumefazione dei tessuti molli e i segni di versamento articolare. Dopo 10-14 gg. di infezione batterica, cambiamenti distruttivi e cioè restringimento dello spazio articolare (che riflette la distruzione articolare) ed erosioni o foci di osteomielite subcondrale diventano evidenti. La formazione di gas all'interno delle articolazioni suggerisce un'infezione con E. coli o anaerobi. Nell'artrite batterica cronica, lo spazio articolare è conservato più a lungo e si verificano erosioni marginali e sclerosi ossea. La scintigrafia ossea con tecnezio-99m metilene difosfonato è di solito alterata nelle artriti infettive ed è utile specialmente nella valutazione delle articolazioni dello scheletro assiale. Le scintigrafie mostrano aumentata captazione con aumentato flusso ematico nella membrana sinoviale infiammata e nell'osso metabolicamente attivo e sono pertanto positive nelle artriti settiche e asettiche. Comunque, le scintigrafie sono accurate soltanto nel 77% dei casi poiché il vasospasmo, la formazione di ascessi o la trombosi vascolare possono alterare l'aumentata captazione causata dalla infezione. Il gallio-67 citrato ha un'accuratezza del 91%, ma la dose radiante è più alta. Molto presto nel corso dell'infezione, le scintigrafie possono mostrare aree fredde in area di ischemia. Le scintigrafie con gallio (e le scintigrafie con GB o IgG marcati con indio) mostrano captazione nel liquido sinoviale purulento; esse sono molto più sensibili nelle infezioni acute che nelle croniche. Nelle infezioni delle protesi articolari, le scintigrafie con gallio hanno una bassa sensibilità e l'utilità delle scintigrafie con GB marcati con indio non è stata stabilita.
Terapia La selezione antibiotica iniziale dipende dall'età, dalla storia pregressa, dalla presenza di infezione extrarticolare e da fattori di comorbosità insieme ai reperti della colorazione di Gram del liquido sinoviale. Il regime terapeutico deve essere adattato quando i risultati delle colture (da 24 a 48 ore) e i test di suscettibilità (3 o 4 gg.) sono disponibili. Nel sospetto di infezione da germi gram + non gonococcici, la scelta iniziale dovrebbe essere una penicillina semisintetica (p. es., nafcillina), una cefalosporina, la vancomicina (se la resistenza alla meticillina è comune [p. es., con S. aureus]) o la clindamicina. Nel sospetto di infezioni da germi gram -, una cefalosporina di terza generazione e un aminoglicoside (se l'infezione è grave) possono essere somministrati per via parenterale fino a quando non siano sono disponibili i risultati dei test di sensibilità antibiotica. Gli antibiotici per via parenterale devono essere continuati fino a quando non si verifica un significativo miglioramento clinico (di solito 2 sett.) e devono essere somministrati antibiotici orali a dosi molto maggiori delle abituali per 2-6 sett. in base alla risposta clinica. Le infezioni causate dagli streptococchi e dall'Haemophilus possono di solito essere eradicate in 2 sett. Le infezioni stafilococciche richiedono almeno 3 sett. e spesso 6 sett. o anche più, specialmente in pazienti con artriti pregresse. In aggiunta agli antibiotici, l'artrite acuta batterica non gonococcica richiede l'aspirazione con ago di grosso calibro del pus intrarticolare, almeno una volta al giorno, il lavaggio con irrigazione a ondate, il lavaggio in artroscopia o un'artrotomia per effettuare lo sbrigliamento. Le articolazioni reumatoidi infettate devono anche essere sottoposte a sbrigliamento chirurgico aggressivo precoce e a drenaggio. Le articolazioni devono essere poste in "splint" nei primi giorni per ridurre il dolore e a questo devono seguire esercizi di mobilizzazione passiva e attiva con rafforzamento dei muscoli se tollerati. La terapia dell'infezione gonococcica disseminata è la stessa, indipendentemente dallo stadio. Le raccomandazioni per la terapia empirica cambiano frequentemente, poiché l'epidemiologia del gonococco antibiotico resistente è in evoluzione. L'infezione gonococcica disseminata raramente richiede uno sbrigliamento chirurgico e il drenaggio, e di solito non produce danno articolare permanente. L'infezione genitale coesistente con Chlamydia trachomatis, che si può verificare nel 50% dei casi, deve anche essere trattata e i contatti sessuali del paziente dovrebbero essere valutati (v. Cap. 164). Le infezioni delle protesi articolari richiedono un trattamento prolungato. Le opzioni di terapia includono (1) soppressione dell'infezione a lungo termine con gli antibiotici in pazienti non adatti per la chirurgia; (2) escissione con artroplastica con o senza fusione (in pazienti con infezioni incontrollabili e insufficienti riserve ossee); (3) artrotomia per rimuovere la protesi, con meticoloso sbrigliamento di tutto il cemento, degli ascessi e dei tessuti devitalizzati, seguita da prolungata terapia antibiotica; (4) immediato o posticipato (da 1 a 3 mesi) impianto di una nuova protesi utilizzando cemento impregnato di antibiotico. La percentuale di reinfezione è alta (38%) nelle nuove protesi, sia se reimpiantate immediatamente o dopo 2-3 mesi di terapia antibiotica. I morsi umani devono essere trattati con amossicillina o trimethoprim-sulfametossazolo per 3-5 gg. L'infezione da P. multocida, provocata da morsi di animali, è di solito sensibile alla penicillina, ma le infezioni articolari devono anche essere sbrigliate chirurgicamente. I morsi di ratto, che danno luogo a infezione con S. moniliformis o S. minus, di solito rispondono alla penicillina. Non vi è trattamento specifico per le artriti virali. Le infezioni articolari micobatteriche e fungine richiedono una terapia prolungata, di solito con antibiotici multipli, a seconda dei test di sensibilità del germe isolato.
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