5. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE DEL TESSUTO CONNETTIVO 54. INFEZIONI DELLE OSSA E DELLE ARTICOLAZIONIOSTEOMIELITE Infiammazione e distruzione ossea causata da germi aerobi e anaerobi, micobatteri e funghi. Sommario:
L'osteomielite si verifica nelle vertebre e nelle ossa dei piedi in pazienti con diabete o nei siti di penetrazione ossea da trauma o da chirurgia. Nei bambini, l'osteomielite di solito colpisce la metafisi della tibia o del femore così come le ossa in fase di crescita con un ricco apporto ematico.
Eziologia e patogenesi L'infezione dell'osso è causata da germi che si moltiplicano nel sangue (osteomielite ematogena), che si diffondono da un tessuto infetto, compresa l'infezione di una protesi articolare, alle fratture contaminate e agli interventi chirurgici sull'osso. L'osteomielite ematogena è più frequentemente causata da germi gram +. I germi gram - causano osteomielite nei tossicodipendenti, nei pazienti con malattia drepanocitica e nei pazienti gravemente debilitati o traumatizzati. I funghi e i micobatteri tendono a localizzarsi all'osso, causando infezioni indolenti croniche. I fattori di rischio comprendono malattie debilitanti concomitanti, radioterapia, tumori maligni, diabete, emodialisi e uso di droghe EV. Nei bambini, qualunque processo che causi batteriemia può predisporre a osteomielite. L'infezione dell'osso è accompagnata da occlusione dei vasi sanguigni, che causa necrosi ossea e diffusione locale dell'infezione. L'infezione si può espandere attraverso la corteccia ossea e diffondere sotto il periostio, con formazione di ascessi sottocutanei che possono drenare spontaneamente attraverso la pelle.
Sintomi e segni I pazienti con osteomielite acuta delle ossa periferiche sono di solito febbrili, hanno avuto perdita di peso e astenia e hanno calore localizzato, tumefazione, eritema e dolorabilità. L'osteomielite vertebrale produce dolore lombare localizzato con spasmo dei muscoli paravertebrali che non risponde al trattamento conservativo. I pazienti sono di solito afebbrili. Se il trattamento dell'osteomielite acuta ha successo solo in parte, si sviluppa un'osteomielite cronica di basso grado con intermittente (da mesi a molti anni) dolore osseo, dolorabilità alla palpazione e fistolizzazione. L'osteomielite cronica è spesso polimicrobica.
Diagnosi In un paziente con dolore osseo localizzato, febbre e malessere suggeriscono una osteomielite. La conta dei GB può non essere elevata, ma la VES e la proteina C-reattiva di solito lo sono. La rx diventa anormale dopo 3-4 sett., mostrando distruzione ossea, tumefazione dei tessuti molli, sollevamento del periostio, perdita di altezza dal corpo vertebrale o restringimento dello spazio discale intervertebrale adiacente infettato e distruzione dei piatti sovrastanti e sottostanti il disco. Se i reperti radiologici sono ambigui, una TC può definire la anormalità ed evidenziare la formazione di un ascesso paravertebrale. Le scintigrafie ossee con radioisotopi sono anormali prima dei raggi x, ma non distinguono tra infezione, fratture e tumori. La biopsia ossea con ago o l'escissione chirurgica e l'aspirazione o la pulitura degli ascessi offrono tessuto per la coltura e per i test di sensibilità antibiotica. La coltura del drenaggio dalle fistole non è affidabile per la diagnosi di un'osteomielite sottostante.
Terapia Gli antibiotici dovrebbero essere scelti per coprire i germi gram + e gram - finché non siano disponibili i risultati delle colture. Nei bambini e negli adulti, la terapia antibiotica iniziale dovrebbe includere una penicillina semisintetica penicillinasi resistente (nafcillina o oxacillina) e un aminoglicoside finché non siano disponibili i risultati delle colture e i test di sensibilità. Gli antibiotici devono essere somministrati per via parenterale per 4-8 sett. Se la risposta è al di sotto dei livelli ottimali o se vi sono grandi aree di distruzione ossea, è necessaria la pulizia chirurgica del tessuto necrotico. Essa può essere necessaria per drenare un ascesso paravertebrale o epidurale o per stabilizzare la colonna per prevenire un danno. Si richiede la pulizia chirurgica del tessuto necrotico con antibiotici a largo spettro. I trapianti di cute o i lembi cutanei possono essere necessari per chiudere ampi difetti chirurgici e la terapia antibiotica deve essere continuata per > 3 sett. dopo la pulizia. Con l'osteomielite vertebrale, il trattamento del M. tuberculosis (v. Cap. 157) o dei funghi (v. Cap. 158) può essere necessario.
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