La diagnosi differenziale della lombalgia cronica può risultare difficile. Si inizia con l'accurata definizione delle circostanze che hanno portato all'esordio, del carattere e della precisa localizzazione del pattern di origine e irradiazione del dolore. Il dolore può essere associato a punti di dolenzia evocati alla palpazione decisa, che possono essere localizzati, come nelle sindromi dolorose miofasciali, p. es., la fibromialgia localizzata, o diffusi, come nella fibromialgia primaria. Il dolore può anche originare da un tessuto profondo, come nella lombalgia associata a osteoartrosi cronica del tratto lombare della colonna; può essere di carattere radicolare (come nella sciatica); oppure può essere riferito (dovuto a una patologia viscerale o spinale che ha in comune la stessa distribuzione metamerica dove è percepito il dolore, p. es., nella sierosite, nella pielonefrite, nell'osteoporosi, nelle fratture e nell'osteomielite). La limitazione dei movimenti del rachide legata al dolore, alla tensione e all'ipersensibilità dei muscoli paravertebrali o al restringimento di altre strutture perivertebrali, si verifica comunemente nelle condizioni che, a livello lombare, coinvolgono l'apparato muscolo-scheletrico e il sistema nervoso (dolore meccanico). Il dolore che peggiora durante l'inattività e che migliora con lo stiramento o l'attività è caratteristicamente di origine fibromuscolare. Il dolore riferito viscerale (dolore non meccanico), generalmente, non cambia con il movimento e non migliora con il riposo, essendo di solito un dolore continuo che peggiora di notte. Al contrario, le patologie che interessano le radici dei nervi spinali e il nervo sciatico sono generalmente caratterizzate da un dolore che si acuisce con la manovra di Valsalva (sforzo, tosse o starnuto), dalla difficoltà a sollevare le gambe distese, dalla perdita dei riflessi e dalle alterazioni della sensibilità.

La sciatica è il dolore che si irradia lungo il decorso del nervo sciatico, localizzato il più delle volte posteriormente alla regione glutea e nella faccia posteriore dell'arto inferiore fin sotto il ginocchio. Esso può verificarsi con o senza lombalgia. È generalmente causata dalla compressione delle radici nervose periferiche da parte di un disco intervertebrale prolassato o di un tumore intraspinale. La compressione può essere esercitata dentro il canale vertebrale o il forame intervertebrale dalla protrusione del disco, da una massa neoplastica o da spicole ossee (p. es., osteoartrosi, spondilolistesi). I nervi possono anche essere compressi al di fuori della colonna vertebrale, nelle regioni pelvica e glutea. Una patogenesi di tipo tossico o metabolico (p. es., alcolismo, neuropatia diabetica) è rara. Tali processi patologici sono confermati dalla presenza di deficit sensitivi o motori e dai reperti clinici o elettromiografici (v. anche Malattie delle radici nel Cap. 183).

La stenosi spinale è un meccanismo di sciatica piuttosto raro, che risulta dal restringimento del canale vertebrale nella sua porzione lombare, che determina la compressione delle radici del nervo sciatico (più raramente del midollo) prima che attraversino i forami intervertebrali. Essa può mimare una malattia vascolare simulando una claudicatio intermittens. Si verifica in pazienti di media età o anziani; può essere causata da osteoartrosi, morbo di Paget o spondilolistesi con edema della cauda equina e si manifesta con dolore a livello delle regioni glutee, delle cosce o dei polpacci durante la deambulazione, la corsa o nel salire le scale. Il dolore non si allevia rimanendo in piedi a riposo, ma con la flessione della schiena o assumendo la posizione seduta (sebbene le parestesie possano continuare). La deambulazione in salita è meno dolorosa di quella in discesa, poiché la schiena viene leggermente flessa.

Nonostante la somiglianza con la claudicatio, l'insufficienza vascolare non è dimostrabile a meno che non si verifichi indipendentemente. Anomalie neurologiche possono o meno essere presenti all'esame fisico. Quando vi sono cause vascolari di claudicatio, i polsi sono spesso più deboli e la cute può essere atrofica. La valutazione del flusso ematico periferico con gli ultrasuoni può escludere le cause vascolari. La diagnosi della stenosi spinale può essere supportata dalla rx e dalla TC ma probabilmente meglio ancora dalla RMN. Vi può essere bisogno di una laminectomia decompressiva a diversi livelli per una terapia definitiva, se le misure conservative falliscono (p. es., una migliorata postura, la perdita di peso e un rafforzamento della muscolatura addominale).

Vi sono innumerevoli altre cause di lombalgia: le malformazioni ossee congenite, le patologie di tipo degenerativo o l'instabilità ossea possono essere evidenziate radiologicamente, con l'esecuzione anche di rx in proiezione obliqua per evidenziare le faccette articolari intervertebrali. Le lesioni del disco, gli stiramenti dei legamenti e gli strappi muscolari, possono essere sospettati se l'esordio è improvviso. I sintomi iniziano generalmente dopo 24 h dal sollevamento di un corpo pesante. La presenza di dolorabilità distrettuale e di uno spasmo muscolare in una zona specifica, è significativa di un processo localizzato in regione lombare, piuttosto che nella pelvi o nel retroperitoneo. La TC o la RMN sono di grande aiuto per la valutazione di deformazioni del profilo della colonna e di processi patologici a livello dei visceri e dell'area retroperitoneale. Le fratture semplici e le fratture con lussazione articolare possono essere escluse con l'anamnesi; con la natura del trauma; e con la rx, la TC e la scintigrafia ossea con pirofosfato marcato con tecnezio-99m. L'artrite cronica delle articolazioni intervertebrali posteriori si associa di solito a una discopatia degenerativa; la prima è caratterizzata dai classici segni clinici e radiologici dell'osteoartrosi, la seconda dalla presenza di manifestazioni di tipo irritativo delle radici nervose. I movimenti di iperestensione di solito peggiorano il dolore nei casi di interessamento delle faccette articolari posteriori. Una lombalgia che insorge gradualmente in un giovane adulto può essere suggestiva della presenza di difetti scheletrici quali la spondilolistesi o la spondiloartropatia (p. es., spondilite anchilosante, sacroileite); un esordio nell'adolescenza o in giovani adulti, specialmente maschi, è altamente suggestivo di una spondiloartropatia. Patologie intrapelviche o retroperitoneali possono essere suggerite dalla presenza di sintomi associati e dall'assenza di segni localizzabili nella regione lombare. I tumori e le infezioni sono più difficili da diagnosticare e possono simulare la lesione di un disco. Una massa tumorale occupante spazio può essere diagnosticata di solito con la scintigrafia con radionuclidi, la TC, la RMN o la mielografia. L'esame del LCR non sempre permette di differenziare la rottura di un disco intervertebrale da una neoplasia, poiché le proteine liquorali possono risultare aumentate nelle due patologie. L'esame del LCR risulta indispensabile nella diagnosi di meningite spinale e di altre infezioni intradurali. La fibromialgia (v. oltre) può essere responsabile di lombalgia cronica e di rigidità, come parte di una sindrome localizzata (miofasciale) o diffusa (fibromialgia) e può essere riconosciuta per la presenza di strappi muscolari, astenia, sonno non ristoratore, ansia o stress, punti di moderata dolorabilità e per l'assenza di infiammazione e di anomalie alla rx.

In alcuni soggetti fisicamente o psicologicamente predisposti, un trauma minimo può accompagnarsi a un dolore gravemente invalidante, non proporzionato e non associato a un danno o a una patologia significativi. Inoltre, sono spesso presenti ansia o depressione, che, quando persistenti, non sono giustificabili appieno sulla base della lombalgia. La descrizione accurata del dolore e le manifestazioni ricavate sulla base dell'esame obiettivo tendono a essere non specifiche o non connesse a processi patologici o a vie neuroanatomiche conosciute. I sintomi e la disabilità persistono o peggiorano anche dopo che siano stati esclusi un trauma o una malattia somatica. Molte di queste manifestazioni evolvono nella più tipica sindrome fibromialgica.

La simulazione di malattia è relativamente poco comune ed è difficile da provare. È sospettata sulla base di una storia incoerente, obiettività negativa nel corso di esami ripetuti, dell'apparente esagerazione della disabilità e dell'enfasi sulla possibilità di ottenere guadagni secondari (cioè, l'abilità di dipendere dagli altri). Potenziali guadagni di denaro (p. es., retribuzione del lavoratore, altre assicurazioni) di solito facilitano il perdurare del problema. La diretta evidenza della simulazione della malattia può essere meglio acquisita da una stretta osservazione del paziente al di fuori dell'ambiente medico, da parte di un'altra persona che non sia il medico curante.

Terapia

Quasi tutti coloro con un attacco acuto isolato di lombalgia guariscono in diversi giorni o in 1 sett., sebbene gli attacchi possano recidivare o i sintomi cronicizzare in persone predisposte, specie se impegnate in attività troppo gravose per le proprie capacità fisiche o psicologiche.

La lombalgia acuta è trattata cercando di alleviare lo spasmo muscolare con riposo a letto in una posizione confortevole (anche e ginocchia flesse) per solo 1 o 2 giorni (se il dolore è intollerabile), calore locale, massaggi e analgesici orali (p. es., aspirina fino a 3,6 g/die o una dose paragonabile di altri FANS, narcotici PO q 4 h). I miorilassanti somministrati oralmente per 48-72 h (p. es., metocarbamolo 1-2 g qid; carisoprodol 350 mg da tid a qid; ciclobenzaprina 10 mg da tid a qid o diazepam 10 mg tid) possono essere utili in pazienti selezionati, durante gli spasmi acuti. Questi farmaci devono generalmente essere evitati negli anziani. Le trazioni non sono generalmente necessarie. Le manipolazioni possono alleviare il dolore causato dal solo spasmo muscolare, ma possono peggiorarlo in un'articolazione affetta da artrite o da una lesione discale e dovrebbero pertanto essere utilizzate con cautela. Il trattamento diatermico (calore profondo) può aiutare a ridurre lo spasmo muscolare e il dolore dopo la fase acuta. Possono essere effettuati esercizi di potenziamento dei muscoli addominali e di flessione lombosacrale (manovre che riducono la lordosi lombare e incrementano la pressione intra-addominale) accanto a esercizi posturali; queste metodiche sono indicate, ove la sintomatologia lo consenta, per rafforzare le strutture di supporto del rachide e diminuiscono la probabilità di recidive o la cronicizzazione.

Il trattamento della lombalgia cronica (p. es., riduzione del peso corporeo, miglioramento del tono e della forza muscolare, miglioramento della postura) è diretto all'eliminazione delle cause predisponenti; l'artrite delle articolazioni intervertebrali può giovarsi di questo approccio. Gli esercizi di stiramento lombo-sacrale (v. Tab. 62-6) possono anche migliorare i sintomi da ispessimento muscolare e prevenire le recidive.

Gli analgesici possono risolvere il dolore, sebbene l'uso cronico di narcotici dovrebbe essere evitato. Occasionalmente, allo scopo di ridurre la sensibilità dei punti dolorosi nella lombalgia cronica causata da sindrome miofasciale o fibromialgica, si può effettuare l'infiltrazione dei tessuti molli con desametasone acetato, metilprednisolone acetato, idrocortisone acetato o triamcinolone acetonide da 0,25 a 1 ml (a diverse concentrazioni e disponibili come preparazioni IM), associati a 2-5 ml di anestetico locale all'1% (p. es., lidocaina).

Il trattamento chirurgico può rendersi necessario nei casi di dolore intrattabile o con altri sintomi neurologici da discopatia (v. Malattie delle radici nel Cap. 183) o da stenosi spinale. Questi pazienti presentano segni neurologici positivi. Un tentativo di trattamento conservativo deve, comunque, precedere quello chirurgico. La fusione vertebrale è indicata quando è presente instabilità o un processo artritico grave e ben localizzato a uno o due interspazi.

Un'assoluta, emergente indicazione per l'escissione chirurgica del disco è l'erniazione lungo la linea mediana centrale, che causa un progressivo deficit neurologico con disfunzione vescicale o intestinale o la sindrome della cauda equina. Altre maggiori indicazioni sono (1) erniazione inequivocabile con debolezza muscolare e progressivo deficit neurologico e (2) intollerabile e intrattabile dolore che interferisce con il lavoro o le funzioni personali in un paziente emotivamente stabile.

La classica discectomia con limitata laminectomia per l'ernia del disco intervertebrale è l'intervento standard e generalmente raccomandato. Se l'ernia è localizzata, la microdiscectomia può essere effettuata sotto ingrandimento, che consente una più piccola incisione della cute e la laminectomia. La chemionucleolisi, usando l'iniezione intradiscale di chimopapaina e la discectomia percutanea hanno indicazioni limitate, ma in generale nessuna delle due è raccomandata.

Il trattamento chirurgico di un'avanzata stenosi spinale con gravi e intollerabili sintomi è l'adeguata decompressione dell'intrappolamento della radice nervosa da parte del canale vertebrale e dell'invasone dei forami, che talora richiede una laminectomia a due o tre livelli e delle foraminotomie. Il chirurgo deve porre particolare attenzione a non aumentare l'instabilità della colonna.

Un paziente con distorsione cronica legamentosa o distorsione muscolare (p. es., un obeso o una paziente incinta) può avere beneficio nell'indossare un corsetto lombosacrale per fissare i muscoli affetti finché non venga riacquistata la forza con l'esercizio. Una significativa riduzione del peso può essere necessaria prima che possa essere raggiunto un beneficio.

I fattori psichiatrici devono essere identificati come cruciali o come concause nelle fasi precoci della malattia. Quando si tratta di un problema di ansia oppure di un trauma emotivo, spesso è sufficiente la decisa rassicurazione del paziente. Altrimenti, i principi fondamentali sono rappresentati da ciò che non deve essere fatto. Il medico non deve mostrare un atteggiamento di indecisione né accusatorio; l'esecuzione di indagini appropriate (p. es., VES, raggi-x, elettromiografia) o di procedure necessarie ma pesanti (p. es., mielografia, laminectomia) non dovrebbe essere rinviata e non dovrebbero essere prescritti narcotici. È meglio essere scrupolosi, gentili ma decisi, permettendo al paziente di parlare dei suoi problemi, consigliandogli la fisioterapia e attendendo con pazienza i miglioramenti. Un antidepressivo triciclico a bassa dose può migliorare il sonno e alleviare il dolore cronico muscolare. Se non si ottengono in un tempo ragionevole miglioramenti dello stato psicologico, si deve discutere con il paziente l'eventualità di una consulenza psichiatrica.

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