5. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE DEL TESSUTO CONNETTIVO

59. REUMATISMI NON ARTICOLARI

TENDINITE E TENOSINOVITE

Infiammazione di un tendine (tendinite) e della guaina di rivestimento (tenosinovite) si manifestano, generalmente, in modo simultaneo.

Sommario:

Introduzione
Eziologia
Sintomi e segni
Terapia


(v. anche Tendiniti poplitee, Tendinite achillea e Tendinite della cuffia dei rotatori nel Cap. 62. Per la tendinite digitale e la tenosinovite, v. Problemi tendinei nel Cap. 61.)

La sede di massima infiammazione è il rivestimento sinoviale della guaina, ma la risposta infiammatoria può coinvolgere anche il tendine incluso (p. es., come risultato di deposito di Ca).

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Eziologia

La causa è spesso sconosciuta. Per lo più si verificano in persone di media età o in persone più anziane quando la vascolarizzazione dei tendini si attenua; microtraumi ripetuti possono aumentare il danno. In genere, sono implicati traumi ripetuti o eccessivi (prossimi alla rottura), strappi o esercizio eccessivo (non abituale). La tendinite può anche essere legata a malattie sistemiche (molto comunemente nell'AR, nella sclerosi sistemica, nella gotta, nella sindrome di Reiter, nel diabete e raramente nell'amiloidosi) o a livelli sierici di colesterolo marcatamente aumentati (iperlipoproteinemia Tipo II). Nei giovani adulti, in particolare nelle donne, l'infezione gonococcica disseminata può essere responsabile di una tenosinovite migrante acuta, con o senza sinovite localizzata.

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Sintomi e segni

Le sedi colpite più frequentemente nelle tendiniti e nelle tenosinoviti sono la capsula dell'articolazione della spalla e i tendini ad essa associati (cuffia dei rotatori), il flessore radiale e ulnare del carpo, il flessore delle dita, la capsula dell'articolazione dell'anca e i tendini ad essa associati, il tendine d'Achille, come pure l'abduttore lungo e l'estensore breve del pollice, che dividono una guaina fibrosa comune (sindrome di de Quervain). I tendini coinvolti sono generalmente dolenti durante il movimento; le loro guaine possono accumulare liquido ed essere visibilmente gonfie o possono rimanere secche ma causare frizione, che è avvertita o sentita con lo stetoscopio quando il tendine si muove all'interno della sua guaina. È presente una dolorabilità localizzata lungo il decorso del tendine, talvolta molto spiccata e tale da rendere impossibile il movimento. Depositi di Ca possono essere evidenziati ai raggi-x nel tendine e nella sua guaina.

La tendinite del bicipite deriva dall'infiammazione della guaina tendinea che circonda il capo lungo del muscolo bicipite, il quale si origina dal tubercolo sopraglenoideo e, estendendosi attraverso la capsula dell'articolazione scapolo-omerale lungo il solco bicipitale dell'omero, si inserisce sul radio. La dolorabilità è evidente prossimalmente sul solco bicipitale dell'omero o più distalmente facendo "scorrere" il tendine del bicipite (sotto il dito dell'esaminatore). La flessione contro resistenza e la supinazione dell'avambraccio aggravano il dolore locale.

La tenosinovite di De Quervain (tendini abduttore o estensore del pollice) è di solito diagnosticata per la dolorabilità localizzata, se non per la lieve tumefazione, lungo il corso del tendine (v. anche Problemi tendinei nel Cap. 61). Un chiaro dolore è evocato o accentuato quando il pollice ipsilaterale viene flesso sul palmo, racchiuso dalle dita e il polso è deviato in direzione ulnare per stirare i tendini e le guaine circostanti (segno di Finkelstein nella tenovaginite stenosante).

La borsite trocanterica si verifica sulla prominenza laterale del grande trocantere del femore ed è di solito associata con traumatismi cronici che imprimono pressione o infiammazione in quel punto (p. es., la frizione da banda ileotibiale nell'AR). La dolorabilità localizzata, se non la tumefazione, su questa prominenza ossea caratterizza questa condizione.

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Terapia

Un sollievo sintomatico può essere procurato con il riposo o l'immobilizzazione (docce di posizione o corsetto) del tendine, con l'applicazione di caldo per l'infiammazione cronica o di freddo per l'infiammazione acuta (qualunque fattore arrechi beneficio al paziente dovrebbe essere usato), con la somministrazione di farmaci analgesici locali e di FANS per 7-10 giorni. La colchicina può essere utile in caso di depositi di urato (v. Gotta nel Cap. 55). Sono indicati appositi esercizi, da eseguire sotto controllo, diverse volte nel corso della giornata (in modo da diventare progressivamente più attivi, sempre in rapporto alla tollerabilità da parte del paziente); l'esercizio è particolarmente utile per prevenire la cosiddetta spalla congelata, dopo aver risolto l'infiammazione acuta.

Può essere efficace l'iniezione nella guaina tendinea di un corticosteroide depot (p. es., il desametasone acetato o il metilprednisolone acetato o l'idrocortisone acetato) 0,5-1 ml mescolati a un uguale o doppio volume di anestetico locale all'1% (p. es. lidocaina), in rapporto alla gravità e alla sede del processo patologico. L'iniezione verrà effettuata alla cieca o appena prossimalmente nella sede di maggiore dolorabilità, qualora non si riuscisse a individuare il punto esatto della flogosi. Queste manovre devono essere eseguite con molta attenzione per evitare che il liquido venga iniettato nel tendine (che offre maggiore resistenza), poiché questo potrebbe causare un possibile indebolimento e rottura dello stesso, in soggetti attivi. Un successivo esame della zona interessata, effettuato dopo 3 o 4 gg quando la flogosi si è attenuata, può spesso consentire di individuare il punto preciso della flogosi e una seconda iniezione potrà essere praticata con maggior esattezza. Si consiglia poi di mettere a riposo la parte iniettata per diminuire il rischio di rotture tendinee. Il paziente deve essere avvertito sulla possibile, sebbene rara, comparsa di una infiammazione a seguito della iniezione: si tratta probabilmente di una forma di sinovite da cristalli, indotta dai preparati cortisonici depot; questo si verifica, generalmente, dopo diverse ore dall'iniezione e dura 24 h; tende a migliorare con l'applicazione di freddo e la somministrazione di analgesici a breve durata d'azione.

Per la completa risoluzione del processo infiammatorio possono essere necessarie terapia sintomatica e infiltrazioni ogni 2-3 sett., per 1-2 mesi. Nei casi persistenti può essere presa in considerazione l'esplorazione chirurgica e la rimozione di depositi calcifici, seguita dalla fisioterapia graduale. L'approccio chirurgico è raramente necessario, eccetto per effettuare la scarcerazione da tunnel fibro-ossei (come nella sindrome di de Quervain) o la tenosinoviectomia nelle infiammazioni croniche (come nell'AR).

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