MSD Italia - Manuale Merck - Malattie muscoloscheletriche del tessuto connettivo

5. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE DEL TESSUTO CONNETTIVO
60. DISORDINI COMUNI DEL PIEDE E DELLA CAVIGLIA DISTORSIONI DELLA CAVIGLIA
Sommario:

Introduzione
Sintomi, segni e diagnosi
Terapia
Complicanze

La caviglia è sostenuta lateralmente dal legamento talofibulare anteriore (LTA), dal legamento fibulocalcaneare (LFC) e dal legamento talofibulare posteriore (LTP). In un episodio distorsivo del collo-piede, il LTA è, generalmente, il primo a lacerarsi. Soltanto dopo la rottura di questo legamento si può verificare una lesione del LFC. Al contrario se c'è una rottura del LTA, si deve ricercare anche un'eventuale, concomitante lesione del LFC. Il 64% dei casi ha interessato il solo LTA, mentre il 17% anche il LFC. Il LTP raramente va incontro a rotture.

I soggetti con lassità legamentosa, che presentano un ampio ambito di inversione dell'articolazione sottotalare, sono esposti a episodi distorsivi. La debolezza dei tendini peronieri è un occasionale fattore predisponente che si può verificare con la discopatia lombare. Il valgismo anteriore, condizione in cui l'avampiede tende a extraruotarsi, causando un varismo compensatorio dell'articolazione sottoastragalica, può essere un fattore predisponente. Alcuni individui hanno una tendenza ereditaria a sviluppare un retropiede varo e sono quindi predisposti alla distorsione della caviglia.

Sintomi, segni e diagnosi

È necessario l'esame della struttura e della funzione del piede per escludere eventuali fattori predisponenti. La semplice palpazione della caviglia lateralmente consente di determinare il punto del danno legamentoso. Le distorsioni della caviglia di solito possono essere classificate clinicamente in base ai sintomi di danno dei tessuti molli (v. Tab. 60-1). Un test utile per determinare la rottura del LTA è la ricerca del segno del cassetto. Quando il LTA si lacera, lo spostamento in avanti dell'astragalo diviene possibile. Il paziente deve sedere sul bordo del lettino con la gamba pendente. Con la mano sinistra posta sulla faccia anteriore dell'estremità inferiore della tibia e con la destra che afferra il tallone posteriormente, si tira il calcagno (e l'astragalo) in avanti, mentre si spinge indietro la tibia.

Terapia

Il controllo profilattico della motilità del retropiede con ortesi è indicato in questi pazienti. Le distorsioni della caviglia sono trattate in base alla loro classificazione (v. Tab. 60-1). La chirurgia è raramente indicata poiché l'estrema frammentazione dei legamenti rende la riparazione chirurgica difficile. Alcuni chirurghi utilizzano apparecchi gessati per rotture isolate del LTA ma raccomandano la riparazione chirurgica se il LFC è rotto.

Complicanze

Il corpo meniscoide: questo piccolo nodulo si trova a livello del LTA. Lo schiacciamento, fra il malleolo laterale e l'astragalo di questo legamento capsulare, rivestito dalla membrana sinoviale e causato da un trauma di grado II o III, esita in una sinovite persistente che porta, nel tempo, a una tumefazione permanente fibrotica. L'immobilizzazione è poco utile. L'infiltrazione di una miscela di corticosteroidi insolubili e solubili e di un anestetico locale fra l'astragalo e il malleolo laterale, dà spesso miglioramenti notevoli e duraturi. L'intervento chirurgico è raramente indicato.

Nevralgia del nervo cutaneo dorsale intermedio: questa branca del nervo peroneale superficiale incrocia il LTA ed è spesso traumatizzata in seguito a una violenta inversione della caviglia. La percussione del nervo solleciterà il segno di Tinel (v. sopra). Il trattamento, utilizzando anestetici locali che bloccano la funzione nervosa, dà spesso buoni risultati.

Tenosinovite peroneale: si tratta di una tumefazione cronica localizzata sotto il malleolo laterale, dovuta alla tenosinovite dei tendini dei peronieri. È causata delle distorsioni dolorose in inversione che evertono cronicamente l'articolazione sottoastragalica nella deambulazione. In alcuni casi, la lussazione dei tendini dei peronieri, dovuta a distorsioni gravi della caviglia, può anche causare gonfiore e dolorabilità.

Distrofia riflessa post-traumatica (atrofia riflessa post-traumatica di Sudeck): è una tumefazione dolorosa del piede associata a osteoporosi a chiazze. Può derivare da un angiospasmo secondario a una distorsione dell'articolazione tibiotarsica. Talvolta l'edema deve essere differenziato da quello dovuto a lesione del legamento. Tipicamente, il dolore appare sproporzionato rispetto ai segni clinici. La presenza di zone "grilletto" dolorose, che si spostano da una sede all'altra, associate a cambiamenti nel colore della pelle, è caratteristica.

Sindrome del seno del tarso: la patogenesi di questo dolore persistente del sinus tarsi dopo distorsioni della caviglia è poco chiara. Possono essere responsabili la rottura parziale del legamento talo-calcaneare interosseo o del corpo del legamento crociato inferiore della caviglia. Poiché il sinus tarsi è fisiologicamente dolorabile, vanno esaminate entrambe le caviglie. Poiché il LTA è dolorabile in prossimità del sinus tarsi, pazienti che lamentano dolore costante sul LTA sono spesso diagnosticati erroneamente come affetti da sindrome del sinus tarsi. Il trattamento consiste in un'infiltrazione del seno del tarso con 0,25 ml di triamcinolone [40 mg/ml]con 1 ml di lidocaina al 2% con adrenalina 1:100000.


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