5. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE DEL TESSUTO CONNETTIVO 62. TRAUMI COMUNI DA SPORTSommario: Ogni anno negli USA vengono curati > 10 milioni di traumi sportivi. Gli atleti e i non atleti hanno in comune molti traumi simili. Per esempio l'epicondilite laterale e mediale (gomito del tennista) può essere causata dal trasportare una valigia, girare un cacciavite o aprire una porta bloccata e il dolore patellofemorale (ginocchio del corridore), può essere causato da pronazione eccessiva durante la deambulazione. Così i principi della medicina dello sport possono essere applicati al trattamento di tutte le lesioni muscolo-scheletriche.
Eziologia Tutte le persone hanno tessuti suscettibili a traumi per l'inerente debolezza o per fattori biomeccanici. Per esempio, i pazienti con esagerata lordosi lombare sono a rischio di lombalgia quando battono al baseball e i pazienti con eccessiva pronazione dei piedi sono a rischio di gonalgia quando corrono lunghe distanze. Senza correzione, il rischio di trauma cronico è alto, poiché specifici movimenti sono effettuati ripetutamente in tutti gli sport. Il dolore di solito cessa quando l'attività è interrotta, ma recidiva ogni volta che viene raggiunto lo stesso carico di lavoro. Sovraccarico: la causa più frequente di lesione dei muscoli e delle articolazioni è il sovraccarico. Continuare l'esercizio quando si verifica dolore sostenuto esacerba il danno. Il sovraccarico può derivare dal non consentire ³ 48 h di riposo dopo un esercizio intenso, nonostante questo sia raccomandabile. Ogni volta che i muscoli sono sottoposti a sforzo, alcune fibre vengono danneggiate e altre esauriscono le riserve disponibili di glicogeno. Poiché solo le fibre non lesionate o quelle con sufficiente glicogeno funzionano adeguatamente, uno sforzo massimale richiede lo stesso lavoro da parte di meno fibre, aumentando la probabilità che queste si lesionino. Occorrono 48 h alle fibre per recuperare e un tempo più lungo per rimpiazzare il glicogeno. Coloro che si allenano tutti i giorni devono alternare sport che stressino parti differenti del loro corpo. La maggior parte dei metodi di allenamento si basa sul principio del "facile-difficile", cioè su un intenso sforzo nell'arco di un giorno (p. es., correndo a una media di 1,5 km ogni 5 minuti) e a ritmi ridotti il giorno seguente (p. es., a una media di 1,5 km ogni 6-8 minuti). Se un atleta si allena due volte/die, bisogna far seguire ogni sforzo massimale da almeno tre leggeri. Solo i nuotatori possono sopportare un sforzo pesante e uno leggero ogni giorno. Presumibilmente, la galleggiabilità dell'acqua aiuta a proteggere i loro muscoli e le articolazioni. Fattori biomeccanici: muscoli, tendini e legamenti possono essere lesi quando sono troppo deboli per il tipo di sforzo (essi possono essere rinforzati da esercizi di resistenza, usando carichi di lavoro progressivamente più pesanti). Le ossa si possono indebolire per osteoporosi. Le articolazioni si danneggiano più frequentemente se i muscoli e i legamenti che le sostengono sono deboli. Anormalità strutturali possono sovraccaricare alcune parti in maniera non bilanciata (p. es., una diseguale lunghezza delle gambe). La corsa su piste non lisce o su strade non pianeggianti, pone uno stress maggiore sull'anca della gamba che colpisce il terreno più in alto, aumentando il rischio di dolore o di trauma a quel livello. L'eccessiva pronazione (intrarotazione del piede dopo l'impatto con il terreno) durante la corsa è di gran lunga il più comune dei fattori biomeccanici che causa lesioni al piede, alla gamba e all'anca. Successivamente alla pronazione, il piede ruota verso la parte laterale della pianta (supinazione), poi si solleva sulle dita subito prima di staccarsi da terra e spostare il peso sull'altro piede. La pronazione aiuta a prevenire il trauma distribuendo la forza di impatto sul terreno. La pronazione eccessiva, può causare danni per via dell'eccessivo scivolamento mediale della parte inferiore della gamba che esita in dolori al piede, alla gamba, all'anca e al ginocchio. Le caviglie sono così flessibili che, durante la deambulazione o la corsa, le arcate plantari toccano il suolo dando l'impressione di una arcata plantare molto schiacciata o assente. Un piede con un arcata plantare molto alta viene definito cavo. Molte persone che hanno una evidenza di piede cavo hanno arcate plantari normali ma caviglie rigide, cosicché pronano molto poco. I piedi di questi soggetti assorbono poco i traumi, aumentando il rischio di sviluppare fratture da stress nelle ossa dei loro piedi e delle loro gambe.
Diagnosi Dopo che un esame fisico e un'anamnesi (p. es., esordio acuto o subacuto; posizione delle forze applicate; cambiamenti nell'allenamento, nell'equipaggiamento, nella superficie) sono stati effettuati, deve essere considerato il riferimento a uno specialista per vari test opportunamente scelti (p. es., rx, scintigrafia ossea, raggi-x sotto trazione in anestesia generale, TC, RMN, artroscopia, elettromiografia, test di fisiologia con l'ausilio del computer) .
Prevenzione Il riscaldamento comprende esercizi muscolari a un ritmo rilassato per pochi minuti prima del lavoro intenso. La temperatura del muscolo dopo alcuni minuti di esercizio, può salire a circa 38°C (101°F), rendendo il muscolo più elastico, forte e resistente alla lesione. Gli esercizi attivi di riscaldamento preparano i muscoli per un'esercizio intenso più efficacemente del riscaldamento passivo con acqua calda, termocoperte, ultrasuoni o lampade a infrarossi. Lo stiramento (stretching) non previene il danno ma può aiutare a migliorare le prestazioni, allungando i muscoli in modo che essi sviluppino una maggior tensione; lo stretching deve essere fatto dopo il riscaldamento o dopo l'esercizio. Per evitare un danno diretto, gli atleti non devono stirare oltre le loro capacità contando per 10 secondi. Il raffreddamento (graduale rallentamento prima della sospensione dell'esercizio) può prevenire i giramenti di testa e la sincope. In una persona che fa uno sforzo vigoroso e si ferma all'improvviso, il sangue può ristagnare nelle vene dilatate delle gambe, causando vertigini ed eventualmente svenimenti (v. anche il Cap. 200). Il raffreddamento mantiene la circolazione sostenuta e aiuta a rimuovere l'acido lattico dal circolo. Non è stato dimostrato che prevenga la dolenzia muscolare del giorno dopo, che è causata dal danno alle fibre muscolari.
Terapia Il trattamento del danno acuto dovrebbe comprendere la gestione del dolore (v. Cap. 167) e il riposo della parte traumatizzata (p. es., con una doccia). RICE: il trattamento immediato di quasi tutte le lesioni acute negli atleti è costituito da riposo, ghiaccio, compressione e sollevamento (Rest, Ice, Compression, Elevation: RICE). Il riposo va instaurato immediatamente per ridurre al minimo l'emorragia, la lesione e il gonfiore. Il ghiaccio limita l'infiammazione e riduce il dolore. La compressione e il sollevamento limitano l'edema. La parte lesa deve essere sollevata. Una borsa raffreddata chimicamente o riempita con ghiaccio tritato o frammentato (che si adatta ai contorni del corpo meglio del ghiaccio a cubetti) deve essere posizionata su di un asciugamano sopra la parte lesa. Un bendaggio elastico deve essere avvolto sopra la borsa del ghiaccio e intorno alla parte lesa, in modo abbastanza ampio da permettere la circolazione del sangue. Dopo 10 min il bendaggio e la borsa del ghiaccio devono essere rimossi, mantenendo la parte lesa sollevata. Bisogna alternare 10 min con e senza ghiaccio e bendaggio per 60-90 min varie volte durante le prime 24 ore. La vasodilatazione di rimbalzo compare dai 9 ai 16 min dopo l'applicazione del ghiaccio e termina dai 4 agli 8 min dopo la sua rimozione. Pertanto, il ghiaccio deve essere rimosso quando compare la vasodilatazione o dopo 10 min, ma può essere applicato nuovamente 10 min dopo la sua rimozione. Iniezioni locali di corticosteroide: iniezioni di corticosteroidi per via peri- o intrarticolare alleviano il dolore, riducono il gonfiore e sono un utile coadiuvante agli analgesici e al riposo. Tuttavia, essi inibiscono la funzione dei fibroblasti e la deposizione del collageno e così possono ritardare la riparazione. Le iniezioni di corticosteroidi riducono marcatamente l'irrorazione sanguigna dei tendini: ciò può causare necrosi, aumentando il rischio di rotture. L'iniezione va praticata nei pressi del tendine, non all'interno di esso. Tendini che caricano il peso una volta iniettati sono più deboli di quelli non iniettati per almeno 15 mesi. Ripetute iniezioni intrarticolari possono far perdere alla cartilagine il suo strato ialino e renderla molle e fibrillare. Questo fenomeno si può evitare con iniezioni occasionali. Sport alternativi: i pazienti devono evitare l'attività o lo sport finché non sono guariti. Va incoraggiato l'esercizio che non affatichi la parte lesa o causi dolore, p. es., scegliendo un sport alternativo appropriato (v. Tab. 62-1) Un tale esercizio aiuterà a prevenire la perdita di forma fisica. Ogni settimana di riposo di solito richiede � 2 sett. di esercizio per raggiungere lo stato di forma precedente alla lesione. Il paziente traumatizzato deve ristabilire la flessibilità, la forza e la resistenza prima di ritornare alla piena attività atletica. Ortesi: la pronazione eccessiva è spesso trattata con ortesi (plantari nelle scarpe). Questi possono essere flessibili, semirigidi o rigidi e possono estendersi prossimalmente alle teste metatarsali o prossimali o distali alle dita. La maggior parte delle ortesi per corridori è semirigida ed estesa prossimalmente alle dita. Buone scarpe da corsa devono avere i forti posteriori rigidi, per controllare il retropiede, un rilievo a sella per prevenire lo scivolamento mediale del piede sopra l'ortesi e la pronazione eccessiva e un collare imbottito per impedire l'eccessiva intrarotazione della caviglia. Esse devono avere spazio sufficiente per l'ortesi, che di solito riduce la grandezza della scarpa di una misura.
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