6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

63. APPROCCIO AL PAZIENTE CON PATOLOGIA RESPIRATORIA

EMOTTISI

Emissione di sangue con la tosse causata da un sanguinamento dal tratto respiratorio.

Sommario:

Introduzione
Eziologia
Diagnosi
Terapia

L'espettorato striato di sangue è piuttosto comune, ma di solito non è preoccupante (p. es., un paziente con infezione delle prime vie aeree e bronchite può avere qualche stria di sangue nell'espettorato).

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Eziologia

L'emottisi può originare dalla circolazione polmonare o bronchiale o da un tessuto di granulazione che contiene elementi vascolari provenienti dall'una e dall'altra. Circa il 95% della circolazione sanguigna polmonare è fornito dall'arteria polmonare e dai suoi rami che costituiscono un sistema a bassa pressione. La circolazione bronchiale, un sistema ad alta pressione, prende origine dall'aorta e, di solito, fornisce circa il 5% del sangue ai polmoni, principalmente alle vie aeree e alle strutture di supporto. Di solito il sanguinamento origina dalla circolazione bronchiale, a meno che un trauma o un'erosione da parte di un linfonodo granulomatoso o calcifico o un tumore abbia interessato uno dei vasi polmonari principali. La rottura dell'arteria polmonare dovuta a un catetere con palloncino gonfiabile sulla punta può causare un'emorragia polmonare seria e perfino mortale. Il sanguinamento venoso polmonare, generalmente modesto, si associa principalmente con l'ipertensione venosa polmonare e in particolar modo con l'insufficienza ventricolare sinistra.

Le cause infiammatorie sono responsabili dell'80-90% dei casi di emottisi. La bronchite, acuta o cronica, è probabilmente la causa più comune, dal momento che essa e, in minor misura, le bronchiettasie provocano circa il 50% di tutti i casi. Un'infezione recente in un vecchio sacco bronchiettasico, una cavità guarita o una lesione cistica, possono causare un sanguinamento che va da un lento stillicidio a una franca emorragia. L'infestazione di cavità da parte di Aspergillus sp (micetoma, palla fungina) è una causa, di crescente riscontro, di emottisi significative.

I tumori (particolarmente i carcinomi), perfusi principalmente da vasi bronchiali, sono responsabili di circa il 20% dei casi; un carcinoma broncogeno deve essere fortemente sospettato nei fumatori che presentino emottisi e abbiano un'età superiore ai 40 anni. Le metastasi cancerose raramente causano emottisi.

L'infarto polmonare associato a tromboembolia e l'insufficienza ventricolare sinistra (specialmente secondaria a stenosi mitralica) sono cause meno comuni di emottisi. L'adenoma bronchiale primitivo e le malformazioni arterovenose sono rare ma tendono a causare gravi sanguinamenti. In rare occasioni emottisi criptogenetiche si manifestano nel periodo mestruale. V. Tab. 63-1 per un elenco delle condizioni che possono essere responsabili dell'emottisi.

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Diagnosi

L'emottisi, particolarmente se di rilevante entità o se ricorrente, è un evento preoccupante e potenzialmente fatale, che richiede una ricerca immediata della causa e una precisa localizzazione del sanguinamento.

L'emottisi massiva può essere ragionevolmente definita come l'emissione di _ 600 ml di sangue (circa il contenuto di una bacinella reniforme) nelle 24 h. L'emottisi deve essere differenziata dall'ematemesi e dal sangue che può gocciolare nell'albero tracheobronchiale a partire dal naso, dalla bocca o dal nasofaringe. Il paziente può essere in grado di percepire e di riferire all'esaminatore da dove si origina il sanguinamento, specificandone persino la sede toracica. L'anamnesi, l'esame obiettivo, la rx del torace e la broncoscopia rappresentano i principali presidi diagnostici.

La scintigrafia e l'angiografia polmonare sono utili per confermare la diagnosi di embolia polmonare; con l'angiografia polmonare si può anche evidenziare la presenza di una fistola arterovenosa polmonare. L'aortografia può dimostrare la presenza di un aneurisma aortico. Di importanza cruciale è l'esame endoscopico durante o subito dopo un episodio di sanguinamento acuto, specialmente se l'entità del sanguinamento è consistente. Il broncoscopio flessibile a fibre ottiche causa minor disagio al paziente e permette una maggiore visualizzazione dell'albero bronchiale, ma il broncoscopio rigido è lo strumento di scelta quando il sanguinamento è abbondante. Quando la causa non è nota, sono indicati un accurato esame delle vie aeree superiori, una broncografia e uno studio della coagulazione. Una TC del torace può essere utile. Nonostante una ricerca sistematica e intensiva, l'origine dell'emottisi non è evidenziabile nel 30-40% dei casi. Di solito, la prognosi per i pazienti con emottisi criptogenetica è favorevole e il sanguinamento cessa abitualmente entro 6 mesi dalla valutazione.

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Terapia

La prevenzione del dissanguamento richiede un accurato monitoraggio clinico degli indici di shock (v. Cap. 204). Il tempo di sanguinamento, il tempo di coagulazione, la conta delle piastrine, il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale devono essere misurati immediatamente, per scoprire eventuali anomalie della coagulazione. I farmaci che influenzano negativamente la coagulazione, come l'aspirina, devono essere sospesi. Non devono essere somministrati narcotici.

La prevenzione dell'asfissia, dell'ostruzione delle vie aeree e della propagazione al polmone non coinvolto si realizzano con la rimozione dal polmone del sangue stravasato. La tosse è il mezzo più efficace. Bisogna incoraggiare il paziente a tossire e indicargli come liberarsi senza sforzo delle secrezioni, prolungando leggermente la chiusura della glottide prima del colpo di tosse. L'inalazione di acqua calda vaporizzata o nebulizzata aiuta a ridurre l'irritazione della gola e ad alleviare l'impulso a una tosse esplosiva. Le rassicurazioni del medico, frequentemente ripetute, sono un mezzo molto efficace nel far sì che il paziente continui a tossire con efficacia. Se il sanguinamento è vivace può essere utile il drenaggio posturale. Il paziente non deve essere immobilizzato, ma al contrario deve essere incoraggiato a muoversi con cautela, mantenendo declive il lato del sanguinamento (se questo è noto). Se un coagulo ostruisce un bronco principale o se si evidenzia una atelettasia o un'iperdistensione progressiva (effetto di chiusura a valvola del coagulo), deve essere immediatamente eseguita una broncoscopia per rimuoverlo.

La prevenzione della diffusione dell'infezione si applica particolarmente alla TBC. Se si sospetta la TBC come causa del sanguinamento, deve essere subito iniziata una terapia antitubercolare con almeno due farmaci efficaci (tra i quali l'isoniazide e la rifampicina). La penicillina o la clindamicina deve essere somministrata immediatamente se si sospetta un ascesso polmonare da inalazione.

L'arresto del sanguinamento richiede un approccio diverso a seconda della causa. Il sanguinamento da un vaso di grosso calibro può richiedere una resezione polmonare o la legatura del vaso sanguinante; ma poiché questi interventi hanno un alto rischio di mortalità, vanno presi in considerazione solo come ultima risorsa. L'embolizzazione dell'arteria bronchiale può essere una valida alternativa. Il sanguinamento da qualunque vaso di grosso calibro richiede una precoce reintegrazione di sangue; non bisogna astenersi dalla trasfusione per paura che essa causi una ripresa o un incremento del sanguinamento. L'emorragia dai vasi di minor calibro di solito si ferma spontaneamente.

Dal momento che il sanguinamento da aree bronchiettasiche consegue di solito a infezioni, sono essenziali il trattamento delle infezioni con antibiotici appropriati e il drenaggio posturale.

Se le anomalie della coagulazione (v. Cap. 131) contribuiscono al sanguinamento, c'è l'indicazione alla trasfusione di sangue intero, dei fattori specifici carenti, di plasma fresco congelato o di piastrine.

Una resezione immediata può essere indicata in caso di adenoma o carcinoma bronchiale. Una broncolitiasi potrebbe richiedere una resezione polmonare, mai la rimozione endobronchiale del calcolo. Il sanguinamento secondario a insufficienza cardiaca o a stenosi mitralica di solito risponde alla terapia specifica per l'insufficienza cardiaca, ma in rari casi può rendersi necessaria la valvulotomia mitralica d'urgenza per un'emottisi con pericolo di vita causata da stenosi mitralica. Il sanguinamento da infarto polmonare raramente è massivo e quasi sempre si arresta spontaneamente. Se gli emboli recidivano e il sanguinamento persiste, gli anticoagulanti possono essere controindicati, mentre il trattamento di scelta è la legatura della vena cava inferiore o il posizionamento di un filtro a ombrello.

Alleviare la paura è il compito più arduo per il medico e per l'infermiera e per il paziente è particolarmente difficile rimanere calmo. I sedativi e i tranquillanti devono essere evitati se possibile, ma possono essere somministrati in casi di assoluta necessità. I narcotici sono controindicati. La presenza pressoché costante di un terapista partecipe e rassicurante è di solito il miglior calmante.

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