La toracentesi diagnostica è più spesso utilizzata per determinare l'eziologia di un versamento pleurico. L'analisi del liquido pleurico è importante nella diagnosi e nella stadiazione di una neoplasia sospetta o confermata.

La toracentesi terapeutica è eseguita per alleviare l'insufficienza respiratoria causata da un versamento pleurico massivo. Essa può essere utilizzata per introdurre agenti sclerosanti o antineoplastici nello spazio pleurico dopo rimozione del liquido pleurico, ma a questo scopo la maggiore parte dei medici preferisce usare un tubo da toracostomia.

Le controindicazioni comprendono la mancanza di collaborazione da parte del paziente; una coagulopatia non corretta; l'instabilità o l'insufficienza respiratoria (a meno che la toracentesi terapeutica venga eseguita per farla regredire); l'instabilità del ritmo o dell'emodinamica cardiaca e l'angina instabile. Controindicazioni relative sono la ventilazione meccanica e la malattia bollosa del polmone. L'infezione locale della parete toracica deve essere esclusa prima di introdurre l'ago nello spazio pleurico.

Per prima cosa, il medico deve verificare la presenza e la localizzazione del liquido pleurico, generalmente con l'esame obiettivo; una rx del torace in decubito laterale, un'ecografia e/o una TC possono essere però necessari se la patologia è saccata. Sebbene la toracentesi possa essere eseguita in maniera sicura senza premedicazione, alcuni medici preferiscono somministrare atropina 0,01 mg/kg EV per bloccare le reazioni vasovagali durante l'aspirazione del fluido; un narcotico o un sedativo non sono consigliabili.

La toracentesi si effettua nel modo migliore quando il paziente è seduto comodamente ed è leggermente piegato in avanti, con le braccia rilassate e posate su un appoggio. È possibile, ma più difficile, effettuarla col paziente disteso, essendo spesso necessaria una guida TC o ecografica. Solamente pazienti ad alto rischio o instabili richiedono il monitoraggio (p. es., il pulsossimetro, l'ECG).

L'ago deve essere inserito in uno spazio intercostale sovrastante il fluido. Nei versamenti non saccati, il punto di inserzione dell'ago rimane di solito uno spazio intercostale al di sotto del livello del fluido, sulla linea medioscapolare. Dopo aver pulito la pelle con una soluzione iodata e averla ricoperta con un telo sterile, il medico con guanti sterili usa come anestetico locale la lidocaina all'1 o 2% per formare un pomfo cutaneo, poi infiltra il sottocutaneo, il periostio del margine superiore della costa inferiore (evitando pertanto il margine inferiore della costa superiore per prevenire danni al fascio neurovascolare sottocostale) e la pleura parietale. Dopo che l'ago con l'anestetico ha superato la pleura parietale e ha aspirato del liquido pleurico, si deve segnare la profondità dell'ago applicando sull'ago una pinza al livello della pelle. Un ago da toracentesi (16-19) di grosso calibro o un'agocannula con mandrino viene collegato a un rubinetto a 3 vie, connesso a una siringa di 30-50 ml e ai tubi per svuotare il liquido dalla siringa dentro un contenitore. Il medico prende nota della posizione della pinza sull'ago e aggiunge 0,5 cm all'ago per la toracentesi. Perciò l'ago di grosso calibro può essere introdotto nel torace con minor pericolo di perforare i polmoni sottostanti. L'ago viene introdotto perpendicolarmente alla gabbia toracica attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo e lungo il margine superiore della costa inferiore, fin dentro al versamento. I cateteri flessibili sono generalmente preferibili ai tradizionali semplici aghi da toracentesi perché riducono il rischio di pneumotorace. La maggior parte degli ospedali dispone di confezioni monouso per toracentesi complete di aghi, siringhe, rubinetto e tubi e questo le rende più sicure ed efficienti.

Campioni piccoli e numerosi (15-30 ml) vengono versati in provette contenenti 0,1 ml di eparina; i campioni sono sottoposti a colture, a conte cellulari e ad analisi chimiche. Il liquido rimanente viene aspirato e inviato per l'analisi del peso specifico e per l'esame citologico se indicato. Nei casi di pazienti con versamenti di grande entità, di regola non dovrebbero essere aspirati più di 1500 ml in una seduta per evitare di causare un'instabilità emodinamica e/o un edema polmonare associato alla riespansione del polmone. La siringa e il rubinetto a tre vie devono essere maneggiati con cautela: non si deve far entrare aria nella cavità pleurica. Il liquido non deve mai essere aspirato forzatamente dalla cavità pleurica, per evitare di danneggiare il polmone con l'ago o con il catetere.

Mentre i polmoni si espandono contro la gabbia toracica, il paziente può avvertire un dolore pleuritico. La procedura deve essere interrotta al presentarsi di forte dolore, mancanza di respiro, bradicardia, malore o altri segni importanti, anche se rimane molto liquido nel torace.

La rx del torace (in posizione eretta, nelle proiezioni antero-posteriore e laterale in inspirazione e in espirazione) deve essere effettuata dopo la toracentesi per documentare la rimozione del liquido aspirato, per visualizzare il parenchima polmonare precedentemente nascosto dal liquido e per cercare eventuali complicanze causate dalla procedura.

Le complicanze sono rare, sebbene l'esatta incidenza sia sconosciuta. Queste comprendono il pneumotorace, causato da ingresso di aria attraverso l'ago o per trauma causato dall'ago al polmone sottostante; l'emorragia nella cavità pleurica o nella gabbia toracica dovuta a lesioni dei vasi sottocostali; la sincope semplice o vasovagale; gli emboli aerei (rari ma gravissimi); l'infezione; la perforazione della milza o del fegato dovuta a inserimento basso o insolitamente profondo dell'ago e l'edema polmonare da riespansione, solitamente dovuto a una rapida rimozione di > 1 l di liquido pleurico. La mortalità è molto rara.

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