6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

65. INDAGINI SPECIALI

BRONCOSCOPIA

La broncoscopia permette la visualizzazione diretta delle vie aeree superiori e dell'albero tracheobronchiale, il campionamento delle secrezioni e delle cellule del tratto respiratorio e la biopsia delle vie aeree, del polmone e delle strutture mediastiniche. La broncoscopia è utilizzata sia per la diagnosi che per la terapia (v. Tab. 65-1). Sono in fase iniziale di sviluppo sistemi di visualizzazione broncoscopica mediante fluorescenza; essi possono avere un ruolo nell'identificazione visiva della displasia bronchiale e del carcinoma in situ.

Il broncoscopio flessibile ha sostituito il broncoscopio rigido praticamente in tutte le indicazioni diagnostiche; ha caratteristiche di maggiore sicurezza ed è facile da maneggiare. Il broncoscopio flessibile è ben tollerato dai pazienti con scarsa o senza sedazione e permette una vista eccellente delle vie aeree superiori e dell'albero tracheobronchiale, compresi i bronchi subsegmentali, spesso fino alla sesta o settima generazione.

Il broncoscopio rigido può essere usato per trattare massicce ostruzioni delle vie aeree mediante la dilatazione, il posizionamento di stent e la rimozione di masse bronchiali. Le indicazioni terapeutiche comprendono la gestione delle emottisi massive, il posizionamento di stent bronchiali, la dilatazione dell'albero tracheobronchiale, la fotoresezione laser (neodimio:ittrio-alluminio-granato) di neoplasie delle vie aeree, il posizionamento di brachicateteri per la terapia radiante endobronchiale, l'estrazione di corpi estranei non gestibili con il broncoscopio flessibile e la rimozione di broncoliti. Viene usato anche nei bambini. La broncoscopia rigida richiede quasi sempre un'anestesia generale (sebbene possano essere utilizzati un anestetico locale e una sedazione); le sue complicanze sono principalmente dovute all'anestesia generale. Il broncoscopio rigido non va usato nei pazienti con patologie del rachide cervicale, della mandibola o del cranio che precludono l'estensione del collo e la mobilizzazione della mandibola.

Le controindicazioni comprendono la mancanza di cooperazione o la resistenza del paziente; una situazione cardiovascolare instabile causata di ipotensione, bassa gittata cardiaca, aritmie o malattie cardiache ischemiche; una diatesi emorragica non corretta (la tromboastenia dell'uremia è particolarmente problematica); un'anemia grave e l'ipersensibilità alla lidocaina. Le broncoscopie di elezione devono essere posticipate di 6 sett. nei pazienti che hanno avuto un IMA. Se un paziente con turbe degli scambi gassosi, inadeguato trasporto sistemico di O2 o broncospasmo in atto, necessita di una broncoscopia, egli può essere intubato e ventilato per procedere con sicurezza.

La broncoscopia può essere eseguita in ambito ambulatoriale od ospedaliero e in pazienti in ventilazione meccanica. Il paziente non deve assumere cibo per almeno 4 h prima della broncoscopia. La broncoscopia di elezione viene eseguita con il paziente supino o in posizione semiseduta. I pazienti richiedono un accesso EV, il monitoraggio intermittente della pressione arteriosa, la pulsossimetria continua e il monitoraggio dell'ECG. La fluoroscopia non è essenziale ma risulta utile in molti casi. La broncoscopia con video a colori è d'aiuto nella visualizzazione e fornisce registrazioni fotografiche delle lesioni delle vie aeree.

La premedicazione consiste, soltamente, nell'atropina 0,01 mg/kg IM o EV per ridurre le secrezioni e il tono vagale e nella codeina 60 mg IM per sopprimere la tosse. Altri sedativi e narcotici non sono necessari, ma possono ottimizzare il benessere del paziente e ridurre la tosse. Tutti i pazienti devono ricevere un apporto supplementare di O2 sufficiente per mantenere la saturazione dell'Hb > 90%. L'O2 è solitamente sommistrato mediante cannule nasali. Per molti pazienti, l'O2 deve essere continuato fino a 8 h dopo la procedura.

La lidocaina per via topica (nebulizzata o aerosolizzata) o il blocco del nervo laringeo superiore vengono utilizzati per anestetizzare il laringe e le corde vocali. Il broncoscopio flessibile viene introdotto attraverso la narice, lubrificata con gelatina di lidocaina al 2% o attraverso la bocca utilizzando un boccaglio. Dopo aver ispezionato il rinofaringe e il laringe, lo strumento è fatto passare attraverso le corde vocali durante un'inspirazione. Altra lidocaina viene instillata nel canale del broncoscopio secondo necessità durante la manovra, cercando di limitare la dose massima a 300 mg.

Le procedure accessorie sono svolte, se necessarie, con o senza la guida fluoroscopica. Dopo la broncoscopia, il paziente rimane sotto attenta osservazione per un minimo di 4 h, il tempo complessivo dipende dalle procedure accessorie eseguite. Se si eseguono biopsie polmonari transbronchiali, il paziente viene controllato sotto il fluoroscopio per escludere il pneumotorace prima di lasciare la sala di broncoscopia. Tutti i pazienti devono fare una rx del torace antero-posteriore e laterale in posizione eretta 2-4 h dopo la broncoscopia. Il paziente deve rimanere digiuno per 4 h dopo la broncoscopia o finché non sia ritornata la sensibilità normale nel rinofaringe e durante la deglutizione.

Le complicanze comprendono morbilità in 8-15 e morte in 1-4 pazienti ogni 10000. I pazienti a maggiore rischio sono gli anziani e i pazienti affetti da grave COPD, malattia coronarica, polmoniti con ipossiemia, neoplasie avanzate o disfunzione mentale. Molte complicanze (quali depressione respiratoria e, raramente, tossicità a livello del SNC o crisi epilettiche dovute all'assorbimento di lidocaina) sono correlate all'uso dei sedativi o degli anestetici. Altre complicanze sono il pneumotorace (nel 5% dei casi, con quote più alte dopo biopsia transbronchiale), l'emorragia (rara, a meno che non venga eseguita una biopsia); le aritmie cardiache (battiti atriali prematuri nel 32% e battiti ventricolari prematuri nel 20%); la febbre post-broncoscopia (16%), con polmonite raramente e senza batteriemia; il broncospasmo (che è insolito a meno che il paziente non sia affetto da asma mal controllato) e, raramente, il laringospasmo.

Tecniche accessorie: i lavaggi con soluzione fisiologica e l'aspirazione di secrezioni possono essere usati per l'esame citologico senza rischi aggiuntivi. La biopsia bronchiale con spazzolamento e il raschiamento di alterazioni delle mucose aumenta l'efficacia dell'analisi citologica, con rischi minimi tranne che nei pazienti uremici. Per le infezioni polmonari batteriche, sensibilità e specificità sono alte solo quando i campioni vengono trattati con metodi di coltura quantitativa. La biopsia endobronchiale con pinza è la procedura da preferire per ottenere dei campioni da masse endobronchiali. Il rischio aggiuntivo è trascurabile, a meno che il paziente non abbia una coagulopatia.

Il lavaggio broncoalveolare (BAL) equivale a una "biopsia liquida" delle vie aeree distali e degli alveoli. La punta del broncoscopio è incuneata in un bronco di 3a o 4a generazione; della soluzione salina sterile è infusa, poi riaspirata, raccogliendo così le cellule, le proteine e i microrganismi. Il liquido surnatante e gli ammassi cellulari ottenuti con questa manovra sono utili per la diagnosi delle patologie neoplastiche, delle infezioni (specie nei soggetti immunodepressi) e delle patologie polmonari interstiziali. La resa è molto elevata e i rischi sono minimi. (Nota: questa procedura non è uguale alla terapia di lavaggio con grandi quantità di liquido del polmone intero per la proteinosi alveolare polmonare, v. Cap. 79.)

La biopsia transbronchiale polmonare, eseguita con pinze attraverso un broncoscopio flessibile, fornisce piccoli campioni di tessuto alveolare e di altri tessuti al di fuori delle vie respiratorie. È prevalentemente impiegata nei pazienti con infezioni polmonari, interstiziopatie polmonari diffuse, carcinomatosi linfangitiche o masse polmonari periferiche non diagnosticate di diametro > 2 cm e in soggetti immunocompromessi con infiltrati, febbre e turbe degli scambi gassosi. Può essere eseguita senza fluoroscopia, ma l'uso della fluoroscopia può ridurre il rischio di pneumotorace. Benché aumenti la mortalità a 12 ogni 10000 e la morbilità a 27 ogni 1000 pazienti, la biopsia transbronchiale ha una resa molto elevata così che spesso evita la toracotomia a cielo aperto, specie se combinata con il lavaggio bronchiale. Le controindicazioni maggiori comprendono i difetti della coagulazione non correggibili, l'ipertensione polmonare, l'instabilità cardiorespiratoria e la scarsa cooperazione del paziente.

L'aspirazione sottomucosa e transbronchiale con ago fornisce materiale per l'esame citologico e colturale dalle neoplasie endobronchiali, dalle masse extrabronchiali e dai linfonodi sottocarenali, paratracheali e mediastinici. Non aggiunge nessun rischio significativo alla broncoscopia di base. Le complicanze sono principalmente correlate all'anestesia generale.

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