6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 68. MALATTIE OSTRUTTIVE CRONICHE DELLE VIE AEREEBRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Una malattia caratterizzata da bronchite cronica o enfisema e ostruzione al flusso aereo che è generalmente progressiva, può essere accompagnata da iperreattività bronchiale e può essere parzialmente reversibile. Sommario:
Epidemiologia Fattori di rischio Anatomia patologica Fisiopatologia e patogenesi Sintomi e segni Complicanze Esami di laboratorio Diagnosi Prognosi e decorso Terapia La bronchite cronica è caratterizata da una tosse cronica produttiva per almeno 3 mesi di 2 anni successivi, quando altre possibili cause, come le infezioni da Mycobacterium tuberculosis, il cancro del polmone o lo scompenso cardiaco cronico, sono state escluse.
L'enfisema è caratterizzato dalla dilatazione permanente degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali con distruzione delle pareti e senza evidenza di fibrosi. La distruzione è definita come un'anormale dilatazione degli spazi aerei respiratori; l'aspetto ordinato dell'acino e dei suoi componenti è alterato e può essere perduto. L'asma è caratterizzato dall'infiammazione delle vie aeree che si manifesta con iperreattività bronchiale a diversi stimoli e ostruzione bronchiale, reversibile spontaneamente o per effetto del trattamento; la reversibilità può essere incompleta in alcuni pazienti. Il rapporto tra malattia polmonare cronica ostruttiva (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) bronchite cronica, enfisema e asma è mostrato nella Fig. 68-1. I pazienti che manifestano segni di bronchite cronica o di enfisema senza ostruzione al flusso aereo hanno una di queste patologie o entrambe ma non la COPD. La maggior parte dei pazienti con COPD, che per definizione ha un'ostruzione al flusso aereo, ha segni sia di bronchite cronica che di enfisema. I pazienti affetti da asma caratterizzato da un'incompleta reversibilità dell'ostruzione bronchiale sono considerati affetti da una forma di COPD (chiamata bronchite asmatica o COPD asmatica negli USA), dal momento che spesso non possono essere differenziati dai bronchitici cronici ed enfisematosi con ostruzione bronchiale reversibile e iperreattività bronchiale. Quelli con ostruzione bronchiale completamente reversibile senza segni di bronchite cronica o di enfisema sono affetti da asma ma non da COPD.
Epidemiologia Negli USA, si stima che nel 1994 16 milioni di persone fossero affette da COPD, il 60% in più rispetto al 1982. Nel 1993, la COPD è stata la quarta causa di mortalità, causando 95910 decessi, più del doppio dei 47335 del 1979. Dal 1979 al 1993, la frequenza di mortalità della COPD standardizzata per l'età è aumentata quasi del 50% (dal 14 al 20%), la mortalità complessiva si è ridotta all'11% e i decessi per cause cardiovascolari sono diminuiti. Questi dati mostrano che contrariamente alla mortalità cardiovascolare, la mortalità per COPD è relativamente insensibile all'interruzione recente del fumo di sigaretta. La prevalenza, l'incidenza e la mortalità per COPD aumentano con l'età. La prevalenza e la mortalità sono più alte negli uomini che nelle donne e nei bianchi che nelle persone di colore. L'incidenza e la mortalità sono generalmente più alte nei lavoratori manuali che negli impiegati e maggiori in quelli con meno anni di istruzione rispetto a quelli più istruiti. La COPD sembra raggrupparsi in famiglie indipendentemente dal deficit di a1-antitripsina (inibitore dell'a1-antiproteasi) (v. oltre).
Fattori di rischio Il fumo di sigaretta e l'età spiegano > 85% del rischio di sviluppare la COPD negli USA. Paragonati ai non fumatori, i fumatori hanno una mortalità per COPD più alta e una prevalenza e un'incidenza di tosse produttiva e di altri sintomi respiratori più alte; l'ostruzione delle vie aeree dimostrata con la spirometria è correlata con la quantità di sigarette fumate. Per ragioni sconosciute, solamente il 15% dei fumatori sviluppa una COPD clinicamente significativa. Gli studi longitudinali dimostrano che la normale funzione ventilatoria nei non fumatori, misurata dal FEV1, si riduce di 25-30 ml/anno con un andamento curvilineo (a cominciare dai 30 anni), a differenza del più rapido declino dei fumatori, fino a 60 ml/anno (v. Fig. 68-2). Tuttavia, i fumatori di mezza età che hanno già un FEV1 basso, peggiorano con maggiore rapidità. All'età di 65 anni circa, essi avranno un FEV1 di 0,8 l, valore al quale la dispnea compare per le attività della vita quotidiana; le persone normali non raggiungono questo livello neanche dopo i 90 anni. Il fumo passivo (l'esposizione dei non fumatori al fumo di sigaretta) può produrre irritazione agli occhi e può causare respiro sibilante negli asmatici. La prevalenza dei sintomi respiratori e delle patologie aumenta e la funzione respiratoria si riduce lievemente nei figli dei fumatori rispetto ai figli dei non fumatori. Tuttavia è ignoto come questi dati influenzino lo sviluppo della COPD. Nondimeno, i bambini devono essere protetti dal fumo ambientale. L'inquinamento ambientale ad alti livelli è pericoloso per le persone con malattie cardiache o polmonari. Il ruolo dell'inquinamento ambientale nel causare la COPD è non perfettamente compreso ma è modesto se confrontato a quello del fumo di sigaretta. L'uso di combustibili solidi per cucinare e per il riscaldamento, senza un'adeguata aerazione, può causare alti livelli di inquinamento domestico e portare allo sviluppo della COPD. Lavorare in un ambiente contaminato da vapori chimici o da polveri biologicamente inerti porta a un aumento della prevalenza dell'ostruzione bronchiale, del declino del FEV1 e della mortalità per COPD. L'interazione tra fumo di sigaretta e l'esposizione a polveri pericolose, come la silice o la polvere di cotone, aumenta ulteriormente la frequenza della COPD (v. Cap. 75). In tutti gli studi, tuttavia, gli effetti del fumo sono molto maggiori di quelli da esposizione occupazionale. L'iperreattività bronchiale, lo stato atopico (allergico) o l'iperreattività bronchiale aspecifica (solitamente misurata come reattività all'inalazione di metacolina), può predisporre i fumatori allo sviluppo dell'ostruzione delle vie aeree. Tuttavia, gli studi non hanno dimostrato una relazione tra le manifestazioni della COPD nei fumatori senza asma e i livelli standardizzati di IgE, di eosinofilia o di reattività cutanea agli allergeni. Nei fumatori con COPD, l'iperreattività è inversamente correlata al FEV1 e predice un declino accelerato del FEV1. Tuttavia, non è chiaro se l'iperreattività bronchiale porti a ostruzione delle vie aeree o se sia una conseguenza dell'infiammazione e dell'ostruzione correlate con il fumo di sigaretta. L'iperreattività bronchiale aspecifica è più comune nelle donne che negli uomini.
Il deficit di a1-antitripsina nella sua forma omozigote è associato soprattutto con enfisema e meno frequentemente con epatopatia (v. anche Deficit a1-antitripsina nel Cap. 41). L'a1-antitripsina è una glicoproteina presente nei fluidi extracellulari e intracellulari di tutto il corpo, compresi i polmoni. Essa inibisce diverse proteasi sieriche, soprattutto l'elastasi dei neutrofili. Essa è codificata da un gene del cromosoma 14. Il fenotipo dell'inibitore delle proteasi (PI*) è determinato dall'espressione codominante di entrambi gli alleli genitoriali. Il gene dell'a1-antitripsina è altamente pleomorfico. I circa 75 alleli identificati sono classificati come normali (normali livelli sierici di a1-antitripsina normalmente funzionante), deficienti (livelli inferiori alla norma di a1-antitripsina normalmente funzionante), null (livelli sierici non rilevabili di a1-antitripsina) e disfunzionali (normali livelli sierici di a1-antitripsina malfunzionante). Gli alleli normali (M) si presentano in circa il 90% delle persone di origine europea con normali livelli sierici di a1-antitripsina; il loro fenotipo è PI*MM. I valori sierici normali di a1-antitripsina sono pari a 150-350 mg/dl (standard commerciale) o 20-48 mmol (standard reali di laboratorio). Oltre il 95% delle persone con deficit grave a1-antitripsina è omozigote per l'allele Z (PI*ZZ). La maggior parte di questi è di razza bianca, di origine europea nordica. L'allele Z è raro negli asiatici e nei neri. Fenotipi rari comprendono il PI*SZ e due tipi con alleli inespressi, il PI*Z-null e il PI* null-null (v. Tab. 68-7).
Anatomia patologica Le modificazioni macroscopiche della bronchite cronica comprendono mucose eritematose ed edematose con abbondanti secrezioni mucose bronchiali e a volte pus. Alterazioni istologiche non specifiche per la COPD si manifestano nelle vie aeree dei fumatori da lunga data. Le ghiandole sottomucose sono ingrandite e i loro dotti dilatati. Aree di metaplasia squamosa sostituiscono focalmente l'epitelio colonnare pseudostratificato. I neutrofili e i linfociti infiltrano le membrane mucose ma restano poco numerosi. Il muscolo liscio delle vie aeree può essere ipertrofico. I bronchioli terminali e quelli respiratori mostrano vari gradi di ostruzione da secrezioni, metaplasia delle cellule caliciformi, infiammazione con predominanza di macrofagi, aumento della muscolatura liscia e distorsione da fibrosi e da perdita degli ancoraggi alveolari. All'autopsia, i polmoni enfisematosi sono grossolanamente iperdistesi e non collassano quando il torace viene aperto. Le bolle possono essere evidenti sulla superficie dei polmoni. Gli spazi respiratori non sembrano allargati né distrutti sulla superficie di taglio dei polmoni sezionati a fresco; questi devono essere fissati insufflati per rendere tali alterazioni evidenti. Classificazione dell'enfisema: l'enfisema è classificato secondo la parte dell'acino (tessuto respiratorio distale rispetto a un singolo bronchiolo terminale) colpito dalla malattia in fase iniziale. L'enfisema panacinoso (PAE) colpisce tutto l'acino. L'enfisema centrolobulare (CLE) comincia nel bronchiolo respiratorio e si diffonde perifericamente. Questo è il tipo più comune di enfisema dei fumatori e coinvolge le parti superiori e posteriori dei polmoni più gravemente rispetto a quelle basali. L'PAE focale spesso accompagna l'CLE nei fumatori ed è predominante alle basi. Circa il 25% dei fumatori è affetto da un CLE puro; il 25%, da un PAE puro e circa il 50%, da entrambi. Nell'CLE lieve, il collagene aumenta; nelle forme gravi, l'elastina è anch'essa distrutta. Nell'PAE, l'elastina diminuisce in maniera consistente, ma il collagene è non interessato. Gli spazi aerei tendono ad avere minore compliance nelle forme lievi di CLE, ma aumentata compliance nell'PAE. L'enfisema acinoso distale (enfisema subpleurico o parasettale) si manifesta in sede sottopleurica o lungo i setti fibrosi interlobulari. Il resto del polmone è spesso risparmiato, cosicché la funzione polmonare può essere ben conservata nonostante molti aree di malattia localmente grave. Qusto tipo di enfisema, che interessa spesso gli apici, causa pneumotorace spontaneo nelle persone giovani e può produrre bolle giganti. Le bolle sono spazi aerei di diametro _ 1 cm. Esse possono diventare enormi, occupando un intero emitorace. Le bolle possono essere degli spazi completamente vuoti o delle aree di enfisema localmente grave attraversate da tralci di tessuto polmonare. Le bolle che non sono parte di un enfisema generalizzato raramente diventano ampie abbastanza da comprimere l'adiacente tessuto polmonare e da compromettere gravemente la funzione polmonare (v. Bolle giganti, oltre). L'allargamento degli spazi aerei con fibrosi, precedentemente chiamato enfisema paracicatriziale, può essere una lesione adiacente a una cicatrice adiacente priva di conseguenze, o può essere grave e clinicamente importante, come complicanza di una malattia fibrosante, p. es., la TBC, la silicosi o la sarcoidosi. La classificazione anatomica dell'enfisema ha scarso significato clinico. Tuttavia, la predilezione per differenti regioni del polmone e le differenze nella densità del tessuto connettivo e nella relazione pressione-volume suggeriscono differenze di eziologia e di patogenesi. L'enfisema, nelle sue varie forme, risulta essere una risposta stereotipata al danneggiamento polmonare.
Fisiopatologia e patogenesi La bronchiolite respiratoria lieve, la più precoce lesione respiratoria descritta nei fumatori, non ostruisce il flusso aereo fino a che la lesione non diventa più grave ed è accompagnata da bronchiolite terminale. L'enfisema diventa evidente all'incirca contemporaneamente alla bronchiolite terminale. Entrambi progrediscono immancabilmente in gravità con l'avanzare della COPD. L'enfisema è la lesione predominante nella maggior parte dei pazienti con una COPD terminale, mentre la bronchiolite contribuisce alla quota reversibile dell'ostruzione bronchiale attraverso fattori meccanici e produzione di mediatori che causano la contrazione della muscolatura bronchiale. L'ingrandimento delle ghiandole bronchiali restringe solo minimamente il lume delle vie aeree e quindi correla in maniera non significativa con l'ostruzione bronchiale. Nell'enfisema, le fibre di elastina nel parenchima polmonare sono rotte e logorate. Secondo l'ipotesi elastasi-antielastasi, l'enfisema è provocato dalla digestione delle fibre elastiche per l'azione incontrastata dell'elastasi dei neutrofili, normalmente frenata dall'a1-antitripsina. La comparsa precoce dell'enfisema è comune tra i pazienti omozigoti per il deficit di a1-antitripsina. Lo squilibrio elastasi-antielastasi può causare enfisema in fumatori che hanno dei livelli adeguatamente protettivi di a1-antitripsina. Il numero totale dei neutrofili che può essere estratto dal liquido di broncolavaggio polmonare è circa cinque volte maggiore nei fumatori che nei non fumatori, anche se la percentuale dei neutrofili è simile (1-3%). In vitro, l'a1-antitripsina può essere inattivata per ossidazione dai radicali dell'ossigeno derivati dal fumo di sigaretta o dal sistema delle mieloperossidasi nei neutrofili. I livelli dei marker biologici della degradazione dell'elastina (desmosina urinaria, peptidi dell'elastina plasmatici o urinari) sono maggiori nei fumatori rispetto a chi non ha mai fumato e hanno i valori più alti nelle persone con COPD. Gli studi immunoultrastrutturali sembrano mostrare l'elastasi legata all'elastina nei polmoni dei fumatori. Quindi l'CLE, caratterizzato da un eccesso di collagene nelle forme lievi e da perdita di elastina solo nelle forme gravi, è probabilmente dovuto a una combinazione di infiammazione, fibrosi e squilibrio elastasi-antielastasi, mentre l'PAE, caratterizzato da perdita di elastina anche nelle forme lievi, è probabilmente dovuto solamente all'ultimo fattore. Le cellule infiammatorie non sono una caratteristica predominante della bronchite cronica, ma queste cellule sono presenti nella parete bronchiale e nel muco durante le esacerbazioni. Le serina-proteasi, derivate dai neutrofili e da altre cellule infiammatorie, sono dei potenti stimolanti delle secrezioni e possono causare danno bronchiale cronico; le serina-proteasi sono inibite dall'inibitore secretorio delle leucoproteasi, una proteina secreta dalle ghiandole bronchiali. Quindi, lo squilibrio proteasi-antiproteasi può verificarsi nella bronchite cronica come nell'enfisema.
Sintomi e segni I pazienti che hanno fumato _ 20 sigarette al giorno per > 20 anni possono sviluppare una tosse produttiva nel quinto decennio o nei primi anni del sesto decennio di vita. La dispnea da sforzo solitamente non diventa abbastanza grave da richiedere una visita medica fino a che i pazienti con COPD non hanno 50-65 anni. La produzione di escreato ha un esordio insidioso, all'inizio comparendo solo al mattino. Il volume giornaliero raramente supera i 60 ml. L'espettorato è solitamente mucoso, ma diventa purulento durante un'esacerbazione. Un grave enfisema si sviluppa precocemente nei pazienti con deficit omozigote di a1-antitripsina (PI*ZZ); la bronchite cronica si sviluppa in circa la metà di questi pazienti. Il fumo accelera l'esordio della malattia; la dispnea comincia a un'età mediana di 40 anni nei fumatori contro i 53 anni dei non fumatori. Malattie toraciche acute, caratterizzate da aumento della tosse, escreato purulento, respiro sibilante e dispnea e, occasionalmente, febbre, possono presentarsi di volta in volta. (Una storia di respiro sibilante e dispnea possono portare a diagnosi errata di asma.) Con l'avanzare della COPD, gli intervalli tra le esacerbazioni tendono a essere più brevi. Nelle fasi terminali della malattia, un'esacerbazione può causare grave ipossiemia con cianosi, che è più accentuata in presenza di eritrocitosi. La cefalea mattutina può indicare ipercapnia. Nella malattia in fase terminale l'ipercapnia con ipossiemia più grave, a volte con eritrocitosi, è comune. In alcuni pazienti si verifica perdita di peso. Se si verifica un'emottisi, un carcinoma broncogeno, che si sviluppa con frequenza aumentata tra i fumatori con COPD, deve essere escluso mediante una rx del torace, una broncoscopia e altre indagini. Tuttavia, l'emottisi nella bronchite cronica è solitamente causata da erosioni della mucosa, la causa più frequente di emottisi negli USA. Nelle fasi precoci della COPD, l'esame fisico del torace può non essere significativo a eccezione del rilievo di sibili espiratori. Col progredire dell'ostruzione bronchiale, l'iperinflazione dei polmoni diventa evidente. Il diametro antero-posteriore del torace aumenta perché i polmoni sono vicini al livello di massima inspirazione e perché l'enfisema aumenta la capacità polmonare totale. Il diaframma è abbassato e i suoi movimenti sono limitati. I rumori respiratori sono diminuiti e il battito cardiaco si fa distante. I segni dell'ipertensione polmonare e dell'ipertrofia ventricolare destra non sono generalmente rilevabili perché il tessuto polmonare enfisematoso è interposto tra il cuore e la parete anteriore del torace. Spesso sono udibili pochi crepitii grossolani alle basi polmonari. Un fegato ingrandito e dolente è indice di scompenso cardiaco. La distensione delle vene del collo, soprattutto durante l'espirazione, può verificarsi in assenza di scompenso cardiaco a causa dell'aumentata pressione intratoracica. L'asterissi (tremore a battito d'ala) può accompagnare l'ipercapnia grave. Il paziente con COPD in fase terminale è spesso ritto di fronte a un piano di sostegno e si sporge in avanti con le braccia iperestese e il peso caricato sulle palme delle mani. I muscoli respiratori accessori del collo e del cingolo scapolare sono tutti attivati. L'espirazione spesso avviene attraverso le labbra socchiuse. Il torace appare iperespanso, spesso con rientramento paradosso degli spazi intercostali più bassi. Può essere presente lacianosi.
Complicanze Una lieve diminuzione della ventilazione alveolare è normale durante il sonno, manifestandosi con un aumento di 5-6 mm Hg della PaCO2 e una diminuzione lievemente maggiore della PaO2. Questi cambiamenti sono di entità maggiore nei pazienti con COPD che nelle persone sane. In molti pazienti con COPD, la PaO2 durante la veglia è sul punto di flessione della curva di dissociazione ossiemoglobinica, cosicché la desaturazione di O2 durante il sonno è molto più marcata che nelle persone sane. La riduzione dei livelli di PaO2 è maggiore durante il sonno con movimenti oculari rapidi (Rapid Eye Movement, REM), specialmente con il passare della notte, forse per la ritenzione di secrezioni e il peggioramento dei rapporti ventilazione/perfusione. I pazienti con COPD possono avere delle ipopnee, ma gli episodi di apnea non sono più comuni che negli individui sani. La qualità del sonno è scadente. La grave ipossiemia notturna si associa a policitemia, ipertensione polmonare e aumento dei battiti ectopici ventricolari, con modificazioni dell'ECG (prolungato intervallo QT, sottoslivellamento ST-T e blocco di branca). L'insufficienza respiratoria acuta nella COPD è definita come un'esacerbazione accompagnata da una PaO2 < 50 mm Hg o una PaCO2 > 50 mm Hg. Un'infezione acuta del tratto respiratorio inferiore, i farmaci che deprimono l'attività respiratoria, un intervento di chirurgia addominale o toracica o alcune complicanze come il pneumotorace ne rappresentano i fattori precipitanti. La PaCO2 raramente supera gli 80 mm Hg fino a che il paziente non riceve l'O2- terapia. Lo stato clinico del paziente è variabile. Lo stato mentale va da un estremo di reazione di allerta, ansia, agitazione e sofferenza respiratoria fino all'estremo opposto con sonnolenza, stupore o coma. La cianosi è solitamente presente a meno che non si somministri l'O2-terapia. La sudorazione e una circolazione iperdinamica sono tipiche. La respirazione è difficoltosa e i muscoli respiratori accessori sono tutti attivati. Il cuore polmonare cronico è l'ipertrofia ventricolare destra causata dall'ipertensione polmonare (v. Cap. 203). Esso può manifestarsi con insufficienza del cuore destro ed edema in pazienti ipossiemici e ipercapnici. Sebbene la perdita di letto capillare dovuta all'enfisema possa contribuire all'ipertensione polmonare in corso di COPD, la causa principale è la vasocostrizione ipossica. Il pneumotorace nella COPD scatena spesso dispnea grave e insufficienza respiratoria acuta, a differenza dal più benigno pneumotorace spontaneo semplice che si verifica in un soggetto giovane con una bolla localizzata. Il pneumotorace deve essere sospettato in ogni paziente la cui situazione polmonare peggiori improvvisamente (v. Cap. 80).
Esami di laboratorio Nelle fasi precoci della COPD, l'emogasanalisi arteriosa rivela un'ipossiemia lieve o moderata senza ipercapnia. Con il progredire della malattia, l'ipossiemia diventa più grave e compare l'ipercapnia. L'ipercapnia si manifesta più frequentemente quando il FEV1 scende sotto 1 l. Le anomalie emogasalitiche peggiorano durante le esacerbazioni acute e possono peggiorare durante l'esercizio e il sonno. La capacità funzionale residua e il volume residuo sono aumentati; la capacità vitale è diminuita. Nelle persone sane, la risposta eritropoietica è proporzionale alla PaO2, ma nei pazienti con COPD la risposta è variabile. P. es., a livello del mare, una policitemia clinicamente problematica è rara nei pazienti con COPD con PaO2 > 55 mm Hg, anche se è più frequente se la PaO2 scende sotto i 55 mm Hg. L'espettorato nei pazienti con bronchite cronica stabile è mucoso. Durante un'esacerbazione, l'escreato solitamente diventa purulento, con il sopraggiungere dei neutrofili. La colorazione di Gram solitamente mostra una miscellanea di microrganismi, spesso dei diplococchi gram + (caratteristici dello Streptococcus pneumoniae) e dei sottili bastoncini gram - pleomorfici (caratteristici dell'Haemophilus influenzae). Questi sono i patogeni più frequentemente isolati dall'espettorato. Altra flora commensale dell'orofaringe, come la Moraxella (Branhamella) catarrhalis, che in alcune occasioni causa delle esacerbazioni, può essere isolata. Nei pazienti ricoverati, le colorazioni di Gram e le colture possono evidenziare dei batteri gram - o, di rado, uno stafilococco.
Diagnosi La storia e l'esame obiettivo suggeriscono la possibile presenza della COPD. La rx del torace e le prove di funzionalità respiratoria aiutano a stabilire la diagnosi. I pazienti con un esordio precoce di COPD e i non fumatori affetti da COPD devono essere studiati per il deficit di a1-antitripsina, che è diagnosticato mediante misurazione del livello nel siero di a1-antitripsina, seguito dalla tipizzazione del fenotipo (PI*) per conferma. Una predominanza di enfisema alle basi alla rx del torace suggerisce una patologia genetica, come anche un asma non controllato in persone con < 50 anni o una cirrosi in un soggetto senza apparenti fattori di rischio. La diagnosi di ipertensione polmonare e di cuore polmonare in corso di COPD è difficile senza un cateterismo del cuore destro. All'ECG, un'onda R o R_ di ampiezza uguale o maggiore dell'onda S nella derivazione V1, un'onda R meno ampia della S nella derivazione V6 e una deviazione dell'asse a destra > 110° senza blocco di branca destro suggeriscono la diagnosi di cuore polmonare. L'ecocardiografia bidimensionale, specialmente con una sonda transesofagea, e la tecnica eco-Doppler per stimare la pressione arteriosa polmonare possono essere utilizzate per valutare l'ipertensione polmonare e la funzione ventricolare destra. Le dimensioni del ventricolo sinistro e la sua funzione sono generalmente normali nei pazienti con COPD e senza altre patologie cardiache associate. La frazione di eiezione ventricolare destra è spesso anormale, specialmente sotto esercizio. Una rx del torace aiuta a escludere altre diagnosi, come la TBC e il cancro del polmone, che possono dare gli stessi sintomi e fornisce il più chiaro reperto diagnostico di enfisema. Radiograficamente, l'enfisema è diagnosticabile chiaramente nelle forme gravi e nella metà circa dei pazienti moderatamente gravi, ma è non diagnosticabile nelle forme lievi. Nelle forme gravi, una persistente e marcata iperdistensione polmonare è indicata nella proiezione anteriore da un diaframma abbassato e appiattito e nella proiezione laterale da uno spazio restrostenale ampio e un aumento dell'angolo formato dallo sterno e dal diaframma, da acuto a _ 90°. L'ombra cardiaca tende a essere lunga e stretta. Un assottigliamento troppo rapido delle ombre vascolari è un segno di enfisema ma può essere difficile da identificare a meno che non si accompagni con un'evidente ipertrasparenza dei polmoni. Nei pazienti PI*ZZ, l'PAE predomina e solitamente comincia nelle basi polmonari. Le bolle, aree radiotrasparenti > 1 cm di diametro e circondate da sottili ombre arcuate a capello, sono segno di enfisema. Tuttavia, esse indicano solamente una malattia localmente grave e non indicano necessariamente un enfisema diffuso. La TC, specialmente la TC ad alta risoluzione (sezioni di 1-2-mm di spessore), mostra chiaramente le zone ipovascolarizzate e le bolle di enfisema, ma tali dettagli non sono necessari per il trattamento ordinario. L'ipertrofia ventricolare destra che complica la COPD (cuore polmonare) non aumenta il diametro trasverso del cuore alla rx del torace in modo marcato; però i confronti con esami precedenti possono mostrare che il diametro trasverso dell'ombra cardiaca, sebbene ancora entro i limiti di normalità, è più largo che in precedenza. L'ombra cardiaca può invadere lo spazio retrosternale dilatandosi anteriormente. Le immagini vascolari ilari sono prominenti. Le prove di funzionalità respiratoria (v. Cap. 64) sono utili per porre la diagnosi di COPD, per valutarne la gravità e per seguirne l'evoluzione. La spirometria forzata quantifica l'ostruzione delle vie aeree. L'ostruzione bronchiale è un indice importante dell'insufficienza respiratoria sintomatica e della probabilità di anormalità nell'emogasanalisi. Il FEV1 e il FEV1/FVC si riducono progressivamente con l'aggravarsi della COPD. Il FEV1 è meno variabile di altri indici della dinamica delle vie aeree e può essere predetto più accuratamente in relazione all'età, al sesso e all'altezza. Informazioni all'incirca comparabili possono essere ottenute dalla curva flusso-volume espiratorio forzato. Questi test non possono distinguere tra la bronchite cronica e l'enfisema. L'emogasanalisi arteriosa rileva l'ipossiemia e l'ipercapnia e ne determina la gravità. Dal momento che l'enfisema danneggia il letto capillare, la capacità di diffusione del monossido di carbonio al respiro singolo (DLCO) diminuisce in modo proporzionale alla sua gravità. Tuttavia questo test non è specifico e non è in grado di rilevare l'enfisema di grado lieve. La DLCO può essere usata per predire la desaturazione durante l'esercizio nei pazienti affetti da COPD. La desaturazione si verifica solamente quando la DLCO è < 55% del valore predetto. La misura della capacità di diffusione, dei volumi polmonari o delle risposte funzionali all'esercizio solitamente non aggiungono molto, a meno che la diagnosi sia dubbia o che si stia valutando il rischio chirurgico.
Prognosi e decorso La gravità dell'ostruzione bronchiale influenza la sopravvivenza nei pazienti con COPD. La mor talità nei pazienti con un FEV1 _ 50% del valore predetto è confrontabile con quella della popolazione generale. La mortalità a 10 anni è lievemente aumentata nei pazienti con un FEV1 tra 35 e 50% del valore predetto. In quelli con un FEV1 < 0,75 l (circa il 20% del valore predetto), la mortalità approssimata è del 30% a 1 anno e del 95% a 10 anni. L'ipercapnia è un fattore prognostico sfavorevole. Dati recenti suggeriscono che una netta reversibilità dell'ostruzione bronchiale è un fattore prognostico positivo. La morte dei pazienti con COPD è generalmente causata da una complicanza medica, come l'insufficienza respiratoria acuta, gravi polmoniti, un pneumotorace, un'aritmia cardiaca o un'embolia polmonare. Alcuni pazienti con grave ostruzione delle vie aeree sopravvivono per molti anni oltre la media, fino a 15 anni. La storia naturale dei pazienti con COPD con deficit di a1-antitripsina è nota solo in parte. L'enfisema è comune nei pazienti PI*ZZ. I fumatori PI*ZZ hanno una attesa di vita minore dei non fumatori PI*ZZ, che hanno un'attesa di vita più breve dei non fumatori PI*MM e dei fumatori. La gravità della malattia polmonare varia notevolmente; la funzione polmonare è ben conservata in alcuni fumatori PI*ZZ e gravemente compromessa in alcuni non fumatori PI*ZZ. I casi PI*ZZ non indice (quelli identificati dagli studi di popolazione) tendono ad avere una migliore funzione polmonare, sia che fumino o no, rispetto ai casi indice (quelli identificati a causa della malattia polmonare) e possono vivere oltre ai 70 o 80 anni. L'ostruzione al flusso aereo si verifica più frequentemente negli uomini che nelle donne e nelle persone con asma, infezioni respiratorie ricorrenti e storia familiare di patologie polmonari. La principale causa di morte nel deficit di a1-antitripsina è l'enfisema, seguito dalla cirrosi, spesso con carcinoma epatico.
Terapia Il trattamento ambulatoriale dei pazienti con COPD comprende la terapia specifica, sintomatica e secondaria. La terapia dipende dalla gravità. La stadiazione della gravità secondo l'American Thoracic Society è basata sul FEV1, che dimostra la migliore correlazione con la morbilità e con la mortalità nella COPD (v. Tab. 68-8). Terapia specifica: è rivolta alle cause della COPD. Per esempio, possono essere ricercati gli irritanti ambientali negli ambienti di lavoro o in altri luoghi, informando i pazienti su come evitarli. Il vaccino influenzale deve essere somministrato annualmente perché il rischio di gravi complicanze influenzali, in questi pazienti, è maggiore. Il vaccino antipneumococcico deve essere somministrato una volta e può essere ripetuto dopo 6 anni. Smettere di fumare è estremamente importante, specialmente se l'ostruzione delle vie aeree è lieve o moderata. Le strategie articolate sono le più efficaci; il fissare una data di cessazione, le tecniche di modificazione comportamentale, le sedute di gruppo e la nicotina somministrata per via transdermica, per via inalatoria o come gomma da masticare sono efficaci. Dei pazienti coinvolti in programmi di cessazione del fumo, il 25-40% non fuma più dopo un anno e fino al 22% non fuma più dopo 5 anni. Possono essere necessari diversi tentativi di cessazione del fumo. Dopo che i fumatori hanno abbandonato l'abitudine, il FEV1 aumenta leggermente per qualche anno, poi segue un cammino simile a quello dei non fumatori. Dopo aver smesso di fumare, la tosse e l'espettorato diminuiscono in pochi mesi; l'espettorato può diventare più fluido. La funzione polmonare persa non viene recuperata, ma la cessazione del fumo di sigaretta ritarda la comparsa della dispnea e diminuisce il rischio di morte per COPD. Terapia sintomatica: alcuni farmaci curano gli elementi reversibili dell'ostruzione delle vie aeree, che comprendono l'infiammazione delle vie aeree, le secrezioni endoluminali e lo spasmo della muscolatura liscia. Farmaci broncodilatatori: sebbene la maggior parte dell'ostruzione bronchiale nella COPD sia fissa e irreversibile, una reversibilità parziale ma modesta dopo somministrazione di un b2-agonista attraverso uno spray predosato è comune. La mancata risposta a una singola somministrazione di un broncodilatatore nel laboratorio non giustifica l'astensione dalla terapia broncodilatatrice. I pazienti con la maggiore risposta ai broncodilatatori mostrano il minor declino annuale del FEV1 e la più alta quota di sopravvivenza a 5 anni. Non ci sono prove a suffragio della tesi che una regolare terapia con broncodilatatori rallenti il deterioramento della funzione respiratoria. I b2-agonisti, come il metaproterenolo, il salbutamolo, la terbutalina e il pirbuterolo, provocano meno tachicardia a parità di broncodilatazione ottenuta di quanto non facciano altri b-agonisti meno selettivi. Confrontata con la somministrazione orale, l'inalazione produce una più rapida comparsa di azione e un maggiore effetto di broncodilatazione con minori effetti collaterali, come i tremori muscolari. La via preferita di somministrazione è lo spray predosato. I pazienti devono essere addestrati a inalare lentamente lo spray, partendo da una posizione di riposo tele-espiratorio trattenendo brevemente il respiro alla fine di una piena inspirazione. I pazienti con poca coordinazione devono inalare lo spray dopo che questo viene spruzzato in una piccola camera di espansione (spaziatore). La modalità di azione dei farmaci anticolinergici non è ben compresa; essi sembrano agire attraverso l'inibizione del normale tono broncomotore mediato dalle fibre colinergiche. Il composto dell'ammonio quaternario, l'ipratropio bromuro, ha uno scarso assorbimento sistemico, non ostacola la clearance mucociliare e ha pochi effetti collaterali. Negli studi comparativi, l'ipratropio in genere ha nella malattia polmonare cronica ostruttiva un effetto broncodilatatore statisticamente maggiore rispetto a quello che hanno i b2-agonisti, forse dovuto ai dosaggi selezionati per lo studio. Esso deve essere prescritto secondo uno schema stabilito, 2-4 puff q 4-6 h. A causa della ritardata comparsa dell'azione dell'ipratropio, un b2-agonista deve essere associato al bisogno. Nella COPD, la prescrizione di un b2-agonista per primo sembra da preferirsi, a meno che non si manifestino effetti collaterali. La teofillina riduce lo spasmo della muscolatura liscia, promuove la clearance mucociliare, migliora la funzionalità ventricolare destra e diminuisce la resistenza e la pressione arteriosa del circolo polmonare. La sua modalità di azione è scarsamente compresa ma sembra diversa da quella dei b2-agonisti e degli anticolinergici. Il suo ruolo nel migliorare la funzione diaframmatica e la dispnea durante l'esercizio è controverso. La tossicità della teofillina è solo debolmente correlata con i suoi livelli ematici. L'insonnia e i disturbi GI si manifestano spesso a livelli ematici < 20 mg/l (< 111 mmol/l) ma tendono a diminuire con il tempo. Gli effetti collaterali più gravi, come l'aritmia sopraventricolare e ventricolare e le convulsioni, tendono a manifestarsi a livelli ematici > 20 mg/l. Tuttavia, alcuni pazienti hanno pochi effetti collaterali a > 30 mg/l (> 166 mmol/l); altri, specialmente i pazienti > 60 anni, possono avere gravi effetti collaterali a livelli solo leggermente > 20 mg/l. Gli effetti collaterali maggiori non sono necessariamente preceduti da quelli minori. L'eliminazione epatica della teofillina varia notevolmente, sotto l'influenza dei fattori genetici, dell'età, del fumo di sigaretta, dell'alimentazione, della disfunzione epatica, dell'ipossiemia grave e di alcuni farmaci. I livelli sierici di teofillina devono essere misurati dopo che è stato raggiunto uno stato di equilibrio, solitamente dopo 2-4 giorni, per essere sicuri che il livello sia compreso nel range terapeutico (10-12 mg/l [56-67 mmol/l]). Ripetute misurazioni dei livelli ematici sono raramente richieste nei pazienti ambulatoriali stabili ma sono necessari se lo stato clinico di un paziente o se lo schema terapeutico variano significativamente. I preparati a base di teofillina assorbiti lentamente per via orale, che richiedono delle somministrazioni meno frequenti, aumentano la compliance. La tossicità può essere minimizzata combinando una bassa dose di teofillina con un b2-agonista inalatorio; l'effetto sulla broncodilatazione è additivo, senza potenziamento reciproco. I corticosteroidi non danno beneficio alla maggiore parte dei pazienti con COPD cronica stabile. Tuttavia, nel 15-20% dei pazienti, la funzione ventilatoria migliora sostanzialmente dopo la somministrazione dei corticosteroidi. I pazienti che rispondono sono in genere quelli il cui FEV1 migliora di _ 25% dopo inalazione di un b2-agonista. Un ciclo di corticosteroidi (p. es., di prednisone 0,5 mg/kg [o un equivalente] per 2-4 sett.) deve essere cominciato solamente in pazienti già sottoposti a un trattamento altrimenti ottimale. Il corticosteroide deve essere continuato solo se si verificano dei miglioramenti oggettivi confermati da prove di funzionalità polmonare. Il dosaggio deve quindi essere ridotto al livello minimo che mantiene il miglioramento. L'uso dei corticosteroidi inalatori nei pazienti con COPD, sebbene non definito, è oggetto di studio intensivo; molti medici prescrivono i corticosteroidi inalatori per i pazienti con COPD nel tentativo di minimizzare l'utilizzo di corticosteroidi PO. Dei cicli di corticosteroidi orali brevi (5-7 giorni) a dosaggio rapidamente scalato sono spesso utili nelle esacerbazioni acute della COPD. Antibiotici: in molte esacerbazioni della COPD, è incerto se l'infiammazione bronchiale manifestata dalla produzione di espettorato purulento sia causata da infezioni o da altri fattori (come l'esposizione ad aria fortemente inquinata per diversi giorni). Inoltre, rimane solitamente incerto se l'infezione sia batterica o virale, sebbene circa il 25% delle esacerbazioni siano ritenute di natura virale. Ciò nonostante, la maggioranza dei medici prescrive antibiotici per queste esacerbazioni. Negli studi controllati, le esacerbazioni trattate con antibiotici sono generalmente più brevi e meno spesso seguite da gravi conseguenze rispetto a quelle trattate con placebo. Gli esami colturali e quelli batterioscopici con la colorazione di Gram non sono indicati di routine prima di istituire il trattamento, specialmente per quei pazienti che hanno un aumento della tosse, della produzione di secrezioni, della dispnea o della febbre. I pazienti devono essere addestrati a riconoscere la variazione dell'espettorato da mucoso a purulento e a iniziare da soli un ciclo di terapia antibiotica per 10-14 giorni. La terapia antibiotica profilattica a lungo termine deve essere presa in considerazione solamente per quei pazienti che hanno frequenti esacerbazioni assumendo cicli intermittenti di antibiotici. Il trimetoprim-sulfametossazolo (TMP- SMX) 160 mg/800 mg bid è spesso preferito nella gestione di una COPD esacerbata per l'alta efficacia e il basso costo. L'ampicillina 250-500 mg qid, la tetraciclina 250 mg qid e la doxiciclina 100-200 mg/die possono anche essere utilizzate. L'alta prevalenza dello S. pneumoniae resistente alle tetracicline e la bassa prevalenza, peraltro in aumento, dell'H. influenzae ampicillino-resistente (con meccanismo correlato o non con le b-lattamasi) sono ulteriori motivi per l'utilizzo del TMP-SMX. L'amoxicillina-clavulanato 250-500 mg tid, l'ofloxacina 400 mg bid e l'acetil-cefuroxime 250-500 mg bid sono efficaci anche contro i ceppi di H. influenzae e di M. catarrhalis produttori di b-lattamasi, anche se questi farmaci sono molto più costosi del TMP-SMX e devono essere riservati ai pazienti più gravemente compromessi. Fluidificazione e mobilizzazione delle secrezioni: le secrezioni vischiose nelle vie aeree periferiche sono un importante meccanismo di ostruzione bronchiale nella COPD. Nessun farmaco, sia somministrato oralmente che per inalazione, fluidifica in modo efficace le secrezioni. La disidratazione ispessisce le secrezioni e pertanto i pazienti devono mantenere un'adeguata idratazione. È ragionevole suggerire ai pazienti di bere abbastanza da emettere delle urine chiare, a eccezione del primo mitto della mattina. L'inalazione di vapore d'acqua bollente dal lavandino del bagno può aiutare alcuni pazienti a espettorare le secrezioni. La tosse controllata, che consiste di due o tre colpi di tosse in successione dopo un'inalazione profonda, aiuta a mobilizzare l'escreato. La percussione del torace con coppettamento manuale o con un percussore elettromeccanico può anche aiutare a mobilizzare l'escreato nei casi difficili. Comunque, la sua efficacia nella COPD non è stata dimostrata. Terapia secondaria: migliorare la funzione globale del paziente è lo scopo di questa terapia; essa ha uno scarso effetto sulla patologia polmonare di fondo. Il paziente deve essere incoraggiato ad accettare la responsabilità di aderire al regime terapeutico. Ossigeno-terapia: la terapia a lungo termine con O2 prolunga la vita dei pazienti con COPD ipossiemici. Un regime di 24 h è migliore di uno di 12 h notturno. Questa terapia riporta l'ematocrito a livelli quasi normali, migliora leggermente gli aspetti neuropsicologici e allevia le anomalie dell'emodinamica polmonare. La tossicità polmonare da O2 non rappresenta un problema e l'aumento della PaCO2 è minimo nei pazienti con ipercapnia. Alla dimissione dall'ospedale, deve essere prescritta l'O2-terapia a lungo termine a tutti i pazienti che soddisfano i criteri (Tab. 68-9), p. es., quelli che desaturano durante un esercizio di lieve entità fino a una PaO2 _ 55 mm Hg (SaO2 _ 88%). Dopo 30 giorni, la PaO2 deve essere misurata nuovamente in aria ambiente per verificare se i pazienti rientrano ancora nei criteri. Uno studio del sonno deve essere preso in considerazione per quei pazienti con un'avanzata forma di COPD che non soddisfano i criteri per un'O2-terapia ma in cui la valutazione clinica mostra gli effetti indesiderati dell'ipossiemia. L'O2-terapia durante la notte può essere prescritta se lo studio del sonno mostra episodi di desaturazione _ 88% per 5 min; ritenere questi episodi innocui è imprudente. L'O2 è somministrato attraverso cannule nasali a un flusso sufficiente a raggiungere una PaO2 > 60 mm Hg (SaO2 > 90%), solitamente _ 3 l/min con il paziente a riposo. L'O2 è fornito da concentratori di O2 alimentati elettricamente, da sistemi di O2 liquido o in cilindri di gas compresso. I concentratori, che limitano gli spostamenti ma sono meno costosi, sono da preferire per quei pazienti che trascorrono la maggiore parte del loro tempo in casa. Questi pazienti richiedono piccoli contenitori di O2 di riserva in caso di un distacco elettrico e per l'uso portatile mentre camminano. Un sistema liquido è preferibile per i pazienti che trascorrono molto tempo fuori casa. I contenitori portatili di O2 liquido sono facili da trasportare e hanno maggiore capacità in O2 in confronto alle bombole di gas compresso. Le grandi bombole di gas compresso sono i sistemi di somministrazione di O2 più costosi e devono essere utilizzati solo se nessun'altra fonte è disponibile. Tutti i pazienti devono essere avvertiti del pericolo costituito dal fumare durante l'O2-terapia. Vari dispositivi sono in grado di conservare la quantità di O2 utilizzata dal paziente, sia attraverso l'utilizzo di un sistema a serbatoio sia erogando il flusso di O2 solamente durante l'inspirazione. Questi sistemi correggono l'ipossiemia con la stessa efficacia dei dispositivi a erogazione continua. Durante i voli aerei, alcuni pazienti con COPD necessitano di O2 supplementare. Dal momento che la pressione nella cabina di volo nelle linee commerciali è equivalente a un'altitudine di 1500-3000 metri, i pazienti con COPD che volano provano lo stress aggiuntivo di una pressione parziale di O2 significativamente ridotta. La frazione inspiratoria di O2 (FiO2) è del 17,1% a 1500 metri e del 13,9% a 3000 metri. Una bassa FiO2 può sostanzialmente peggiorare l'ipossiemia perché i pazienti con COPD hanno una scarsa possibilità di aumentare la loro ventilazione a riposo. I pazienti con COPD eucapnici con una PaO2 > 68 mm Hg a livello del mare generalmente hanno una PaO2 > 50 mm Hg durante il volo e non hanno bisogno di O2 supplementare. Tutti i pazienti affetti da COPD con ipercapnia, anemia significativa (ematocrito < 30) o con coesistente cardiopatia o patologia cerebrovascolare devono usare O2 supplementare durante i voli lunghi e devono informare la compagnia aerea al momento della prenotazione. Ai pazienti non è consentito l'utilizzo del proprio O2; le compagnie aeree forniscono sistemi che producono O2 per via chimica. I pazienti devono portare le proprie cannule nasali, dal momento che le compagnie aeree forniscono solamente maschere facciali. Attività fisica: i pazienti sedentari, in quanto dispnoici durante esercizio o perché soggetti a prolungati ricoveri per insufficienza respiratoria, sviluppano una grave compromissione della muscolatura scheletrica. Come risultato, le richieste ventilatorie e cardiovascolari sono aumentate sotto esercizio. Questi effetti possono essere alleviati mediante un programma di progressivo allenamento. Pazienti gravemente decondizionati con forme terminali di COPD in genere richiedono l'ossigeno-terapia supplementare. L'allenamento dei muscoli respiratori sembra avere pochi vantaggi sull'allenamento globale del paziente. Poiché l'esercizio delle braccia senza allenamento provoca dispnea e affaticamento a un consumo di O2 minore di quello provocato dalle gambe, gli esercizi con le braccia sembrano utili nel ridurre la dispnea. I pazienti con COPD devono essere addestrati a risparmiare energia durante le attività quotidiane. Le difficoltà della sfera sessuale devono essere affrontate, consigliando l'uso di posizioni che risparmino energie durante il rapporto o gratificazioni sessuali alternative al coito. Alimentazione: molti pazienti con forme avanzate di COPD vanno soggetti a un dimagrimento importante ma lentamente progressivo e alcuni diventano francamente cachettici. In altri, la perdita di peso avviene per gradi, verosimilmente scatenata da una malattia acuta sovrapposta o da un ricovero. Questi pazienti non mostrano segni di malnutrizione proteica; la massa corporea magra è conservata e l'albumina plasmatica è normale. Tuttavia, la forza dei muscoli respiratori è ridotta a causa dell'eccessiva perdita di peso. La causa dell'eccessivo calo ponderale è soprattutto un aumento del consumo energetico a riposo del 15-25%, forse dovuto al notevole aumento del lavoro respiratorio. Un notevole aumento del metabolismo e della produzione di calore dopo un pasto (termogenesi indotta dall'alimentazione), un maggiore dispendio energetico per le attività quotidiane e un apporto calorico ridotto rispetto al bisogno sembrano giocare un ruolo importante. Una migliore alimentazione può ripristinare la forza e la resistenza muscolare respiratoria e generale. Tali miglioramenti si verificano solamente dopo un chiaro aumento di peso, raggiunto solamente all'interno di un ambiente ospedaliero controllato, con scarsi successi tra i pazienti domiciliari. Trapianto polmonare: la maggior parte dei pazienti con COPD che è stata sottoposta a trapianto di polmone ha un deficit di a1-antitripsina. Dal 1989, il trapianto polmonare singolo, una procedura molto più semplice, ha largamente soppiantato il trapianto polmonare doppio in questi pazienti. Rispetto al trapianto polmonare doppio, il trapianto polmonare singolo comporta una minore morbilità intraoperatoria, a breve e a lungo termine; una minore mortalità e valori minori di FVC, FEV1 e PaO2 durante la respirazione in aria ambiente. La circolazione extracorporea non è di solito necessaria. È necessaria l'immunosoppressione per tutta la vita. Chirurgia di riduzione del volume polmonare: la riduzione del volume polmonare nell'enfisema attraverso una resezione bilaterale delle aree relativamente non funzionali è tuttora sperimentale. Gli studi preliminari in pazienti altamente selezionati indicano una mortalità operatoria di circa il 5%. Nella maggior parte dei pazienti, la procedura offre un modesto miglioramento del FEV1 con una riduzione della capacità polmonare totale e miglioramenti più significativi nella tolleranza all'esercizio, nella dispnea e nella qualità della vita. Molti pazienti non necessitano più dell'O2-terapia a lungo termine. Il miglioramento, minore di quello dopo trapianto polmonare, è stato dimostrato durare fino a 1 anno. Il meccanismo di miglioramento è ritenuto essere l'aumento del ritorno elastico e il miglioramento della funzione diaframmatica e dei rapporti ventilazione/perfusione. Attualmente, la procedura è non rimborsata dal Medicare negli USA. Programmi di riabilitazione respiratoria: questi programmi sono volti a migliorare la funzione dell'intero organismo quando è stato fatto tutto il possibile per migliorare la funzione polmonare. Essi comprendono molte componenti della terapia secondaria. Il paziente e la famiglia vengono istruiti sulla natura della COPD e delle cure del paziente e il paziente viene indotto ad assumersi la maggiore responsabilità possibile per la cura personale. Un programma di riabilitazione attentamente integrato aiuta il paziente con una grave COPD ad adattarsi alle limitazioni funzionali fornendo al contempo aspettative di miglioramento realistiche. I benefici della riabilitazione consistono in un miglioramento in temini di indipendenza, di qualità di vita e di capacità di esercizio e in minori giorni di ospedalizzazione. La funzione polmonare non viene migliorata. Il trattamento delle forme terminali di COPD deve comprendere un programma riabilitativo personalizzato. Molti ospedali e organizzazioni sanitarie forniscono dei programmi di riabilitazione multidisciplinari formali con un approccio mirato intensivo. Questi programmi sono particolarmente importanti per i pazienti che rimangono collegati al ventilatore dopo un'insufficienza respiratoria acuta. Molti di questi possono trascorrere qualche ora al giorno lontani dal ventilatore e possono essere addestrati a partecipare attivamente alla propria cura; alcuni possono essere anche mandati a casa con il ventilatore. Terapia del deficit di a1-antitripsina: nelle forme gravi, questo deficit può essere trattato con a1-antitripsina umana purificata (60 mg/kg EV una volta alla settimana), che può mantenere la concentrazione plasmatica a1-antitripsina sopra il livello protettivo da raggiungere di 80 mg/dl (35% del normale). Questo livello è stato scelto perché le persone PI*SZ, la cui concentrazione plasmatica dei a1-antitripsina supera gli 80 mg/ dl, non sviluppano enfisema. Dal momento che l'enfisema produce delle modificazioni strutturali permanenti, questa terapia non può migliorare la struttura del polmone o la funzione ma teoricamente può arrestare la progressione dell'enfisema. Tipicamente, il costo del medicinale per 1 anno per un paziente di 70-kg è di circa 25000 US $. La terapia con a1-antitripsina deve essere riservata ai pazienti con patologie polmonari e con una concentrazione plasmatica di a1-antitripsina < 80 mg/dl; non è indicata per i pazienti che hanno un enfisema correlato con il fumo di sigaretta e fenotipi normali o eterozigoti. Le persone PI*ZZ con normale funzione polmonare devono essere seguite ma non trattate; la terapia con a1-antitripsina deve essere presa in considerazione quando la funzione polmonare è anormale, soprattutto se studi ripetuti mostrano un deterioramento. Per i soggetti gravemente compromessi < 50 anni, il trapianto polmonare deve essere preso in considerazione. Il ruolo della chirurgia di riduzione del volume polmonare nel trattamento dell'enfisema da a1-antitripsina deficit non è stabilito. La terapia genica per i pazienti con questo deficit è in studio. Terapia delle complicanze: nei pazienti con cuore polmonare, la patologia di fondo deve essere trattata. L'ipossiemia deve essere corretta con una O2-terapia a lungo termine. I diuretici possono controllare l'edema. La digitale deve essere riservata al trattamento delle aritmie sopraventricolari. Nell'insufficienza respiratoria acuta in corso di COPD, il primo obiettivo è il miglioramento dell'ipossiemia e la prevenzione dell'ipossia tissutale. Tale obiettivo può essere rapidamente raggiunto con la somministrazione di O2 a concentrazioni basse controllate sufficienti a innalzare la PaO2 a 60 mm Hg (SaO2 90%), prevenendo l'ipossia tissutale ma senza abolire completamente lo stimolo respiratorio ipossico. Il piccolo aumento della PaO2 si verifica nella parte ripida della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina, risultando in un notevole incremento della saturazione in O2. Si possono utilizzare una maschera Venturi che eroga O2 al 24-28% o le cannule nasali con un flusso di O2 di 1-2 l/min. La PaCO2 può aumentare lievemente, ma dal momento che i bicarbonati sono aumentati in risposta all'ipercapnia cronica, l'acidemia peggiora solo lievemente ed è tollerabile se il pH non scende sotto 7,25. Come passo successivo, viene iniziato il trattamento sulla componente reversibile dell'ostruzione bronchiale. Esso comprende l'idratazione, l'aminofillina EV, i corticosteroidi e la terapia inalante con un b2-agonista o con ipratropio bromuro. Un'adeguata terapia antibiotica deve essere cominciata dopo aver raccolto un campione di espettorato per la colorazione di Gram e l'esame colturale. Il paziente deve essere rivalutato clinicamente e i gas del sangue vanno misurati almeno ogni 4 h. Il pH e la PaCO2 devono essere attentamente monitorizzati. Un ampio gruppo di pazienti può essere gestito in maniera conservativa. Un lieve peggioramento dell'ipossiemia e dell'acidemia non è un'indicazione alla ventilazione meccanica fintanto che lo stato clinico è stabile o in miglioramento. Il ruolo dei metodi di ventilazione meccanica non invasiva con una pressione positiva a due livelli (BiPAP) attraverso una maschera nasale o facciale è oggetto di studi. Il peggioramento dei livelli dei gas e dello stato clinico, soprattutto il progressivo affaticamento e la difficoltà a collaborare, indicano la necessità di un'intubazione endotracheale e di una ventilazione meccanica. Il quesito se un paziente con COPD desideri essere ventilato meccanicamente e rischi di trovarsi tracheostomizzato e dipendente da un ventilatore deve essere risolto prima che si verifichi l'insufficienza respiratoria acuta. Alcuni preferiscono l'ospedalizzazione in una struttura per pazienti terminali e una morte confortevole (v. Cap. 294). I pazienti a maggior rischio di dipendenza da ventilatore sono quelli fortemente limitati nell'esercizio e costretti a casa, quelli con episodi ingravescenti di insufficienza respiratoria e quelli con il FEV1 più basso (< 0,5 l) e con i gas del sangue più alterati (livelli stabili di PaO2 in aria ambiente a riposo a livello del mare < 50 mm Hg con PaCO2 > 60 mm Hg). Anche la grave cachessia è indice di una prognosi sfavorevole. La ventilazione meccanica non deve essere tanto energica da causare un rapido aumento della PaCO2. Dal momento che i livelli di bicarbonato sono solitamente elevati, una rapida diminuzione della PaCO2 può causare una grave alcalemia, con convulsioni, coma e morte. Un'adeguata nutrizione è essenziale. I tubi endotracheali possono essere utilizzati per 3-4 settimane, dopo di che si rende necessaria la tracheostomia. Tuttavia, il paziente deve essere svezzato dal ventilatore meccanico il più presto possibile, di solito entro pochi giorni. Con un buon programma riabilitativo, molti pazienti sono in grado di ritornare alla loro precedente livello di attività.
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