6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 70. BRONCHIETTASIEDilatazioni irreversibili focali dei bronchi, solitamente accompagnate da infezione cronica e associate a diverse condizioni, alcune congenite o ereditarie. Sommario: Le bronchiettasie possono essere localizzate e limitate a un singolo segmento o lobo di un polmone o possono essere diffuse e coinvolgere più lobi in uno o entrambi i polmoni.
Eziologia e fisiopatologia Le bronchiettasie congenite sono un rara condizione in cui la periferia del polmone non si sviluppa con conseguente dilatazione cistica dei bronchi già sviluppati. Le bronchiettasie acquisite sono il risultato di (1) una distruzione diretta della parete bronchiale, a causa di infezioni, inalazione di sostanze chimiche dannose, reazioni immunologiche o anomalie vascolari che interferiscono con la nutrizione bronchiale o di (2) alterazioni meccaniche, secondarie ad atelettasia o a perdita di volume parenchimale con aumentata trazione sulle pareti delle vie aeree, con conseguente dilatazione bronchiale e infezione secondaria. Le endotossine e proteasi batteriche; le proteasi derivate dalle cellule infiammatorie circolanti o polmonari; i radicali superossidi e i complessi Ag-Ac possono mediare il danno alla parete bronchiale. La quantità di elastasi neutrofile, di catepsina G e di metallo-proteinasi MMP-8 della matrice neutrofila funzionalmente attive, reperibile nel liquido di lavaggio broncoalveolare, aumenta con la gravità della malattia nelle bronchiettasie di grado da moderato a grave. Inoltre, le antiproteasi a1-antitripsina e antichimotripsina possono essere proteoliticamente od ossidativamente smembrate in forme molecolari a minore peso, che danno una protezione minore contro la distruzione enzimatica della matrice extracellulare. Il rinvenimento delle citochine proinfiammatorie interleuchina-1b (IL-1b), IL-8 e dell'alfa tumor necrosis factor nell'espettorato e la dimostrazione delle interazioni tra chemochine e citochine delle cellule bronchiali hanno portato all'ipotesi che tali interazioni possano provocare il reclutamento e l'attivazione di determinate cellule infiammatorie, influenzare la loro sopravvivenza e modulare la progressione dell'infiammazione, un elemento cardine delle bronchiettasie. L'ossido nitrico, che influenza la risposta immunitaria, la comunicazione intercellulare e l'essudazione plasmatica nelle zone di infiammazione, può contribuire a perpetuare la risposta infiammatoria nelle bronchiettasie. L'ossido nitrico espirato è aumentato nei pazienti affetti da bronchiettasie rispetto ai soggetti sani e ai bronchiettasici che assumono corticosteroidi inalatori. Condizioni che comunemente portano alle bronchiettasie sono rappresentate da: polmoniti gravi (specialmente quando complicano il morbillo, la pertosse o particolari infezioni da adenovirus nei bambini); infezioni polmonari necrotizzanti dovute a Klebsiella sp, stafilococchi, virus influenzale, funghi, micobatteri e, in rari casi, micoplasmi e ostruzioni bronchiali di qualunque origine (p. es., da corpi estranei, linfonodi aumentati di volume, tappi di muco, cancro polmonare o altre neoplasie polmonari). Svariate affezioni polmonari croniche fibrosanti (p. es., quelle che seguono a polmonite ab ingestis o da inalazione di gas nocivi o di particelle, p. es., silicio, talco o bachelite) predispongono anch'esse alle bronchiettasie. Le deficienze immunologiche, compresa la AIDS e altre diverse anomalie acqusite, congenite ed ereditarie che aumentano la suscettibilità dell'ospite alle infezioni o che compromettono le difese respiratorie, sono fattori predisponenti meno comuni ma importanti. Sebbene l'incidenza e la mortalità si siano ridotte con il largo uso di antibiotici e delle vaccinazioni nei bambini, sono ancora comuni le bronchiettasie come manifestazione della fibrosi cistica (v. Cap. 267). Le bronchiettasie, insieme al situs inversus e la sinusite, sono una caratteristica della sindrome di Kartagener, un sottogruppo della discinesia ciliare primitiva (Primary Ciliary Dyskinesia, PCD). In queste sindromi, le alterazioni strutturali o funzionali degli organelli ciliari comportano una difettosa clearance mucociliare con conseguenti infezioni bronchiali suppurative e bronchiettasie come anche riniti croniche, otiti sierose dell'orecchio medio, sterilità maschile, alterazioni corneali, algie dei seni paranasali e iposmia. Le bronchiettasie possono manifestarsi in pazienti con sindrome di Young, che è caratterizzata da azoospermia ostruttiva, da infezioni croniche senopolmonari, da normale spermatogenesi, da dilatazione della testa dell'epididimo ripiena di spermatozoi e da materiale amorfo, con assenza di spermatozoi nella regione del corpo. Sono assenti le anomalie ciliari viste nella sindrome PCD, le anomalie genetiche ed elettrolitiche caratteristiche della fibrosi cistica e le mutazioni genetiche riscontrate nell'assenza congenita dei vasi deferenti, responsabile del 6% delle azoospermie ostruttive. Un quadro bronchiettasico insolito si realizza nella micosi broncopolmonare allergica (v. Aspergillosi broncopolmonare allergica nel Cap. 76): sono dilatati i bronchi prossimali piuttosto che quelli di medio calibro o quelli subsegmentari o periferici come nelle bronchiettasie idiopatiche. Si pensa che le lesioni della parete bronchiale siano dovute a una risposta immunologica a un fungo colonizzatore produttore di proteasi, in genere l'Aspergillus fumigatus, che permette al microrganismo di sopravvivere e all'infiammazione e alla distruzione di mantenersi. L'associazione riportata tra bronchiettasie e probabili o possibili malattie autoimmuni, come l'artrite reumatoide, la sindrome di Sjögren, la tiroidite di Hashimoto e la colite ulcerosa, non è stata spiegata in maniera esauriente.
Fisiopatologia Le bronchiettasie possono essere unilaterali o bilaterali; sono presenti più frequentemente nei lobi inferiori, sebbene spesso siano interessati il lobo medio destro e la porzione lingulare del lobo superiore sinistro. La tradizionale classificazione in cilindriche, varicose o sacciformi si basa sull'aspetto anatomo-patologico o broncografico. Tuttavia, queste distinzioni hanno poco valore clinico e le attuali correlazioni anatomo-patologiche con le caratteristiche alla TC ad alta risoluzione ed elicoidale stanno rendendo questa classificazione obsoleta. Dal punto di vista anatomo-patologico, le pareti bronchiali mostrano un'estesa distruzione flogistica, un'infiammazione cronica, un aumento del muco e una perdita delle ciglia. Dove l'interstizio e le aree alveolari adiacenti sono distrutte, la riorganizzazione tissutale e la fibrosi portano a una perdita di volume. Le bronchiettasie si associano generalmente alla bronchite cronica e/o all'enfisema e ad alcune fibrosi. L'estensione e le caratteristiche delle modificazioni patologiche determinano le anomalie funzionali ed emodinamiche, che spesso comprendono la riduzione dei volumi polmonari e dei flussi espiratori, gli squilibri ventilazione/perfusione e l'ipossiemia. Possono crearsi estese anastomosi tra arterie bronchiali e polmonari con notevole dilatazione delle arterie bronchiali. Anche le anastomosi fra vene bronchiali e polmonari si dilatano. Il risultante aumento del flusso sanguigno, dello shunt destro-sinistro e dell'ipossiemia porta all'ipertensione polmonare e al cuore polmonare nelle fasi avanzate della malattia.
Sintomi e segni Le bronchiettasie, che possono manifestarsi a qualsiasi età, più spesso cominciano durante l'infanzia, ma i sintomi possono manifestarsi solo molto più tardivamente. La gravità e le caratteristiche dei sintomi variano ampiamente da paziente a paziente, come pure di volta in volta in uno stesso individuo, in base all'estensione dell'affezione e alla presenza e alla diffusione delle infezioni croniche secondarie. La maggiore parte dei pazienti ha tosse cronica e produzione di escreato, i sintomi più caratteristici e comuni, ma occasionalmente il paziente è asintomatico. I sintomi spesso iniziano in maniera insidiosa, di solito dopo un'infezione respiratoria e tendono a peggiorare gradualmente nel giro di anni. Una grave polmonite con incompleta remissione dei sintomi e con il residuo di tosse persistente e produzione di escreato rappresenta una modalità comune di insorgenza. Col progredire dell'affezione, la tosse tende a diventare più produttiva. Di solito, essa si presenta regolarmente al risveglio mattutino, nel tardo pomeriggio e al momento di coricarsi; molti pazienti restano relativamente liberi dalla tosse nelle ore intercorrenti. L'escreato di solito è simile a quello della bronchite e non è caratteristico. Meno frequentemente, nei casi inveterati, l'escreato è abbondante e può sedimentarsi in 3 strati: schiumoso in superficie, verdastro e torbido in mezzo e denso e purulento al fondo. L'emottisi da erosione dei capillari, ma proveniente a volte dalle anastomosi tra il sistema arterioso polmonare e quello bronchiale, è frequente e può rappresentare il primo e unico sintomo. Sono pure comuni febbri o dolori pleuritici ricorrenti, con o senza evidenti polmoniti; le indagini su questi sintomi possono portare alla diagnosi di bronchiettasie. Il respiro sibilante, la dispnea e le altre manifestazioni di insufficienza respiratoria e il cuore polmonare (v. Cap. 203) possono presentarsi nei casi avanzati con bronchite cronica ed enfisema associati. I rilievi obiettivi non sono specifici, ma crepitii persistenti in qualunque parte dei polmoni suggeriscono la presenza di bronchiettasie. I segni di ostruzione al flusso aereo (riduzione dei rumori respiratori, espirazione prolungata, o respiro sibilante) tendono a essere più pronunciati nei fumatori che nei non fumatori. Le dita a bacchetta di tamburo si osservano talora quando la patologia sia estesa e ci sia un'infezione cronica persistente (Fig. 63-1).
Diagnosi Le bronchiettasie devono essere sospettate in ogni paziente con i segni e i sintomi sopra descritti. La rx del torace standard può mostrare un aumento della trama broncovascolare per fibrosi peribronchiale e secrezioni intrabronchiali, che confluiscono da un polmone atelettasico, immagini "a binario" (linee parallele che disegnano le dilatazioni bronchiali dovute all'infiammazione e alla fibrosi peribronchiale), aree a nido d'ape o aree cistiche con o senza livelli liquidi, ma occasionalmente la rx risulta normale. La TC ad alta risoluzione (High Resolution Computerized Tomography, HRCT) del torace (tagli da 1-2 mm) ha ampiamente sostituito la broncografia. Con tagli da 10 mm, la dilatazione dei piccoli bronchi può non vedersi, ma la migliore risoluzione della HRCT fornisce risultati comparabili o preferibili a quelli della broncografia. Il suo uso più diffuso indica che le bronchiettasie sono probabilmente più comuni di quanto possa essere diagnosticato con i segni clinici e la sola rx del torace standard. Caratteristici reperti TC sono le vie aeree dilatate, indicate dalle linee a binario, da un'immagine ad anello con sigillo con un diametro interno > 1,5 volte quello di un vaso adiacente in sezione trasversa o da immagini a grappolo nelle zone colpite più gravemente. Questi bronchi di medio calibro dilatati possono estendersi quasi fino alla pleura a causa della distruzione del parenchima polmonare. Altri reperti sono l'ispessimento delle pareti bronchiali, l'ostruzione delle vie aeree (evidenziata da un'opacizzazione, p. es., per un tappo di muco o da intrappolamento dell'aria) e, a volte, gli addensamenti. La TC spirale può essere presa in considerazione per i pazienti candidati a interventi chirurgici perché almeno uno studio ha dimostrato la sua superiorità rispetto alla HRCT nell'identificazione dell'estensione delle bronchiettasie e della distribuzione all'interno di un dato segmento, ma la maggiore esposizione radiante le ha impedito di sostituire la HRCT nell'uso comune. La HRCT può essere eseguita con o senza contrasto; l'esatto protocollo va individualizzato sulla situazione clinica del paziente. Un'eccessiva quantità di secrezioni o di sangue nell'albero bronchiale o una broncopolmonite acuta possono portare a erronee interpretazioni. La dilatazione reversibile che si realizza con l'addensamento degli spazi aerei (p. es., la polmonite) non va confusa con le vere bronchiettasie. La bronchite cronica spesso accompagna e può simulare le bronchiettasie, ma le emottisi ricorrenti, la febbre e il dolore pleuritico insieme alle anomalie alla rx aiutano a distinguere le bronchiettasie dalla sola bronchite cronica. Deve essere esclusa la presenza di infezioni da micobatteri o da funghi, perché queste sono curabili. Le colture dell'espettorato, il lavaggio bronchiale, gli studi sierologici per antigeni o anticorpi fungini o anche biopsie parenchimali mirate (ma non sulle bronchiettasie riccamente vascolarizzate) possono essere indicati. Quando la TC mette in evidenza dei piccoli noduli con bronchiettasie in un ospite non immunocompromesso senza fibrosi cistica, le colture del Mycobacterium Avium-Intracellulare complex (MAIC) sono spesso positive e, in alcuni pazienti, i granulomi del MAIC suggeriscono la presenza di malattia piuttosto che una semplice colonizzazione. Quando l'affezione è unilaterale o di recente insorgenza, la broncoscopia a fibre ottiche è indicata per escludere un tumore, un corpo estraneo o altre alterazioni endobronchiali localizzate. La HRCT viene spesso eseguita per prima per dare la massima informazione in anticipo al broncoscopista, ma la broncoscopia è in genere ugualmente necessaria per una precisa diagnosi patologica. Bisogna ricercare eventuali condizioni associate, in particolare la fibrosi cistica, le immunodeficienze e le alterazioni congenite predisponenti. Tale ricerca è soprattutto importante nei soggetti sintomatici giovani e nei pazienti con infezioni particolarmente gravi o frequentemente ricorrenti. Si deve sospettare la fibrosi cistica se le alterazioni sulla rx sono in prevalenza negli apici o nei lobi superiori. L'insufficienza pancreatica è caratteristica nei bambini ma non è frequente negli adulti, nei quali predominano le manifestazioni polmonari. La diagnosi di fibrosi cistica è basata sui risultati del test del sudore (v. Cap. 267). I test genetici possono dare delle informazioni in pazienti fertili che hanno delle bronchiettasie inspiegate con una funzione pancreatica ed elettroliti nel sudore normali. La sindrome di Young, più frequente delle sindromi PCD o della fibrosi cistica, va sospettata negli uomini con sintomi sinusopolmonari cronici ricorrenti e con infertilità. La normalità degli permatozoi, degli esami della funzionalità dei testicoli e del test del sudore la distinguono dalla fibrosi cistica tipica o dalle sindromi PCD. Alcuni pazienti con anomalie del dotto deferente hanno delle mutazioni nel gene della fibrosi cistica, ma tali mutazioni non sono ancora state dimostrate in quelli con la sindrome di Young. Le sindromi PCD colpiscono l'11% dei bambini con affezioni respiratorie croniche. La diagnosi viene confermata dall'esame dell'ultrastruttura e della funzionalità (motilità, frequenza del battito) delle ciglia nasali o di altre mucose respiratorie, ottenute attraverso una biopsia o un raschiamento, e dalla misura del tempo di clearance delle ciglia nasali, tempo necessario al paziente per sentire il sapore della saccarina dopo che questa è stata instillata sopra il turbinato inferiore del naso (normale: 12-15 min). L'interpretazione delle alterazioni ciliari comprende l'esclusione di difetti ciliari aspecifici, che possono essere presenti nel 10% delle ciglia nei pazienti con patologia polmonare acquisita e nelle persone normali; la considerazione che le infezioni possono causare una discinesia transitoria; e che le caratteristiche delle ciglia di pazienti e di persone sane possono sovrapporsi. L'ultrastruttura delle ciglia può essere normale nei pazienti con sindromi PCD, forse per via delle anormalità biochimiche e molecolari che compromettono la funzione ma non l'ultrastruttura. Le deficienze delle immunoglobuline (Ig) possono essere identificate da determinazioni delle Ig del siero (v. Cap. 146 e 147). Se l'elettroforesi proteica rileva bassi livelli di g-globuline, le IgG, le IgA e le IgM del siero devono essere misurate. Anche quando i livelli totali di IgG o di IgA sono normali, alcune deficienze di sottoclassi delle IgG sono state associate a infezioni sinusopolmonari; le sottoclassi delle IgG devono essere misurate nei pazienti con bronchiettasie inspiegate. Il deficit di a1-antitripsina (inibitore dell'a1-antiproteasi), che occasionalmente si associa alle bronchiettasie, può essere sospettato quando le a1-globuline sono basse e può essere confermato dall'esame del fenotipo con immunoelettroforesi crociata (v. Broncopneumopatia cronica ostruttiva nel Cap. 68). Le alterazioni congenite della cartilagine bronchiale o tracheale e del tessuto connettivo sono abitualmente osservabili alla rx. Nella tracheo-broncomegalia (sindrome di Mounier-Kuhn), la larghezza della trachea è circa il doppio del normale. Nella rara sindrome di Williams-Campbell, l'assenza parziale o totale di cartilagine oltre i bronchi segmentali principali produce sibili e dispnea nei primi anni dell'infanzia; la broncoscopia, la TC o le tecniche di imaging più recenti possono mostrare un rigonfiamento inspiratorio e un collasso espiratorio dei bronchi interessati. La sindrome delle unghie gialle, che si crede sia dovuta a ipoplasia congenita del sistema linfatico, si riconosce da unghie ispessite, curvate, giallo-verdognole e da linfedema primario; alcuni pazienti presentano versamenti pleurici essudativi e bronchiettasie. L'aspergillosi broncopolmonare allergica può essere sospettata in presenza di una reazione con pomfo ed eritema ad Ag fungini, di alte IgE sieriche, di un'elevazione delle precipitine sieriche per Aspergillus fumigatus o altri funghi e di un quadro clinico suggestivo. L'eosinofilia del sangue e dell'escreato è spesso presente.
Profilassi La consapevolezza e l'identificazione precoce delle condizioni associate di frequente con le bronchiettasie possono permettere una terapia immediata che può evitare il loro sviluppo o ridurre il loro aggravarsi. Più della metà dei casi di bronchiettasie pediatriche possono essere accuratamente diagnosticate e prontamente trattate per ridurre la morbilità. Quando c'è un'anamnesi familiare di fibrosi cistica, la diagnosi prenatale con test del DNA per identificare le specifiche mutazioni può permettere un precoce trattamento e guidare il consulto genetico. La vaccinazione in età pediatrica contro la pertosse e il morbillo, l'uso diffuso degli antibiotici e il miglioramento delle condizioni di vita e dell'alimentazione hanno aiutato a ridurre la prevalenza, la morbilità e la mortalità delle bronchiettasie. La vaccinazione influenzale annuale e il vaccino pneumococcico una tantum (o con richiami dopo 6 anni per soggetti particolarmente a rischio e con alta probabilità di risposta) possono essere utili e stanno assumendo crescente importanza clinica. (V. Cap. 152 e Vaccinazioni nell'infanzia nel Cap. 256.) Il trattamento precoce dell'infezione da virus respiratorio sinciziale con ribavirina per aerosol e il tempestivo trattamento delle polmoniti possono diminuirne la potenziale pericolosità. Il trattamento appropriato delle polmoniti è basato sull'età del paziente, sulla presenza di comorbilità, sulla gravità dell'infezione, sulla possibile causa e sui patogeni probabilmente responsabili (v. Cap. 73). Il supplemento di Ig nelle condizioni di deficit, il riconoscimento precoce e la rimozione dei corpi estranei e delle ostruzioni bronchiali localizzate, il trattamento delle sinusiti ricorrenti (v. anche Cap. 86) e la prevenzione e il tempestivo trattamento delle condizioni predisponenti all'aspirazione di materiali infetti o tossici (v. Polmonite da inalazione nel Cap. 73) possono prevenire le infezioni respiratorie ricorrenti o il danno che porta alle bronchiettasie. Il supplemento di Ig, che sembra ridurre il numero e la gravità delle infezioni respiratorie negli stati di immunodeficienza, può essere particolarmente utile nei pazienti con una documentata inadeguatezza della produzione anticorpale dopo stimolazione specifica. Le immunoglobuline vengono somministrate IM al dosaggio sufficiente a mantenere il paziente libero da infezioni. Sono anche disponibili le immunoglobuline EV (IGEV). Livelli sierici di IgG > 500 mg/dl sono associati a minori infezioni e a una migliore funzione polmonare. Le IVIG possono far più che sostituire passivamente gli anticorpi. Esse possono neutralizzare alcune tossine di origine batterica o adiuvare in altri modi le difese antiinfiammatorie dell'ospite. Il dosaggio e la posologia devono essere individualizzati per il paziente. (Per i dettagli sulla terapia sostitutiva, v. Immunodeficienze primarie e secondarie nel Cap. 147.) L'inalazione di gas e di particolati nocivi, compreso il fumo di sigaretta, deve essere evitata o ridotta al minimo attraverso l'utilizzo di efficaci controlli ambientali o attraverso mezzi di protezione personale. Quando si verifica un danno da inalazione acuta, il rapido trattamento dell'infezione sovrapposta e l'attento uso di corticosteroidi possono ridurre il danno flogistico. (v. Malattie da gas irritanti e altre sostanze chimiche nel Cap. 75.)
Terapia Il trattamento è diretto contro le infezioni, le secrezioni, l'ostruzione delle vie aeree e le complicanze (p. es., l'emottisi, l'ipossiemia, l'insufficienza respiratoria, il cuore polmonare). Il trattamento delle infezioni comprende gli antibiotici, i broncodilatatori e la fisioterapia per favorire il drenaggio bronchiale. L'escreato contiene solitamente microrganismi gram + e gram - (p. es., lo Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus influenzae, lo Staphylococcus aureus, la Moraxella [Branhamella]catarrhalis, lo Pseudomonas sp); gli anaerobi colonizzano comunemente le bronchiettasie cistiche. Un antibiotico a largo spettro (p. es., ampicillina 250-500 mg PO q 6 h per gli adulti o 50-100 mg/kg/die in dosi frazionate q 6-8 h nei bambini, con una dose massima di 2-3 g/die nei bambini più grandi; l'amoxicillina 250-500 mg PO q 8 h per gli adulti o 40 mg/kg/die in dosi frazionate per i bambini; o, solo per gli adulti, la tetraciclina 250-500 mg PO q 6 h), viene spesso prescritto fino a quando l'espettorato non perde il carattere purulento e diventa meno abbondante, per circa 1-2 sett. Il trimetoprim-sulfametossazolo (TMP/SMX) 320/ 1600 mg PO q 12 h per 14 gg può anche ridurre il volume dell'escreato ed eliminare i patogeni; per i bambini, il TMP/SMX (da 6/30 a 12/60 mg/kg/ die) viene somministrato in dosi frazionate q 12 h, a seconda della taglia del bambino e della gravità dell'infezione. La tetraciclina o il trimetoprim possono inibire l'aumento dell'assorbimento di sodio delle vie aeree in vitro e potrebbe esercitare un duplice effetto benefico in una patologia come la fibrosi cistica, in cui l'aumentato assorbimento di sodio nelle vie aeree sembra importante nell'ispessire le secrezioni. Una possibile alternativa è un macrolide più recente, come la claritromicina o l'azitromicina o una cefalosporina di 2a generazione. Gli antibiotici vanno ripetuti al primo segno di infezione recidivante (aumento del volume o della purulenza dell'escreato). Se l'infezione recidiva spesso, una chemioprofilassi prolungata con ampicillina, amoxicillina o tetraciclina può essere tentata, ma è generalmente deludente. È stato riportato che, nei casi gravi, l'amoxicillina ad alte dosi (3 g PO bid) raggiunge nel siero e nell'escreato concentrazioni più elevate di quanto facciano uguali dosi di ampicillina. Un trattamento antimicrobico soppressivo o profilattico può ridurre la carica batterica (associata con la produzione di pus e in alcuni casi con l'attività distruttiva delle elastasi), ma manca un consenso sulla terapia a lungo termine rispetto a quella intermittente o sui trattamenti specifici. Con una terapia a breve termine (1-2 sett.), la produzione di pus e l'attività delle elastasi rapidamente tornano ai livelli precedenti il trattamento. Un obiettivo è prevenire lo sviluppo di microrganismi resistenti e delle condizioni favorevoli all'infezione da Pseudomonas sp, particolarmente difficile da eradicare. Gli schemi terapeutici comprendono un antibiotico orale per 7-10 giorni al mese, 7-10 giorni di trattamento alternati con uguali periodi di riposo, un trattamento continuo a lungo termine a dosaggi ridotti o alti dosaggi di un antibiotico (come l'amoxicillina) per 3-6 mesi. Un fluorochinolonico, come la ciprofloxacina 500-750 mg PO bid, può essere efficace e può essere dato per un lungo periodo, ma si sviluppano frequentemente fenomeni di resistenza dopo uno o due cicli di trattamento. Nei casi gravi, possono essere necessari trattamenti aerosolici o EV, ma la resistenza è sempre un problema. L'alternanza dei farmaci può evitare la resistenza precoce e la persistenza degli pneumococchi, che tende a verificarsi con la ciprofloxacina. In caso di broncopolmoniti o di gravi infezioni respiratorie, sono indicati antibiotici per via parenterale scelti sulla base dello striscio colorato con il Gram, di colture e di antibiogrammi. Il cefuroxime 750 mg EV tid per 48-72 h seguito dall'acetil-cefuroxime 500 mg PO bid per 5 giorni è efficace quanto l'amoxicillina 1,2 g EV tid associata all'acido clavulanico seguita dall'amoxicillina 625 mg PO tid. L'amoxicillina penetra nelle secrezioni polmonari, specialmente in presenza di un'infiammazione attiva, ma può verificarsi un certo grado di inattivazione locale, in relazione ai livelli di b-lattamasi. Per una copertura a più ampio spettro che comprenda il Mycoplasma, la Legionella e lo Pseudomonas sp, possono essere prescritti un macrolide più una cefalosporina di terza generazione (come il ceftazidime o il cefoperazone) più un aminoglicoside o la piperacillina o l'azlocillina con un aminoglicoside quando lo Pseudomonas è predominante. (V. anche Cap. 153.) Il trattamento della fibrosi cistica è trattato nel Cap. 267. Quando le colture per il Mycobacterium tuberculosis risultano positive, è richiesta un'appropriata terapia antitubercolare basata sulla storia clinica e sugli esami di laboratorio, ma il MAIC colonizza comunemente i polmoni di pazienti con bronchiettasie, cosicché la terapia specifica va riservata ai pazienti in cui la malattia sia fortemente sospetta o provata (v. Cap. 157). Un trattamento multifarmacologico empirico per il MAIC può includere la claritromicina 500 mg PO bid, l'etambutolo 25 mg/ kg PO al giorno, la clofazimina 200 mg PO al giorno e la streptomicina 10-12 mg/kg/die IM o l'amikacina 12-15 mg/kg IM tre volte alla settimana per 1-2 mesi, seguiti dalla claritromicina 750 mg PO al giorno, l'etambutolo 15 mg/kg PO al giorno e la clofazimina 50-100 mg PO al giorno per 3-24 mesi, proseguiti di solito finché le colture non sono negative per 12 mesi. Comunque, è importante basare la terapia sui test di sensibilità farmacologica. I pazienti che presentano bronchiettasie devono evitare il fumo di sigaretta e altri irritanti e trattenersi dall'uso di sedativi e di soppressori della tosse. Il drenaggio posturale, le percussioni e le vibrazioni (v. Drenaggio posturale nel Cap. 65) eseguiti con regolarità possono facilitare l'espettorazione in alcuni pazienti. La bronchite cronica diffusa, che spesso si accompagna alle bronchiettasie, va trattata conformemente (v. Broncopneumopatia cronica ostruttiva nel Cap. 68). I b2-agonisti, la teofillina e i corticosteroidi possono ridurre l'ostruzione delle vie aeree, facilitare la clearance ciliare e ridurre l'infiammazione. Se sono inoltre presenti asma o aspergillosi broncopolmonare allergica, i corticosteroidi possono dare particolari benefici nel ridurre l'infiammazione e nei bambini piccoli, che sono i più esposti alle allergie da micosi, possono agevolare l'eliminazione dei funghi. L'itraconazolo 200-400 mg/die PO riduce la richiesta di corticosteroidi, riduce le IgE sieriche e migliora i flussi nelle vie aeree in un piccolo numero di pazienti con aspergillosi broncopolmonare allergica, ma i farmaci antimicotici sono riservati alle infezioni invasive da Aspergillus. Altri farmaci come il mucolitico N-acetilcisteina e la deossiribonucleasi umana ricombinante (rhDNasi), che frammenta il DNA nell'espettorato purulento, possono essere utili in pazienti selezionati ma non sono di beneficio dimostrato nelle bronchiettasie. I FANS, come l'indometacina, sono stati provati sperimentalmente. Nonostante lievi riduzioni del volume dell'escreato e modificazioni della funzione dei neutrofili periferici, le elastasi nell'espettorato e i livelli di mieloperossidasi non si sono ridotti e la carica batterica vitale nelle secrezioni bronchiali non è stata modificata. L'ipossiemia cronica deve essere trattata con O2, particolarmente se la PaO2 nel paziente stabile è < 55 mm Hg in aria ambiente o se vi sono segni di ipertensione polmonare o policitemia secondaria. L'insufficienza respiratoria e il cuore polmonare devono essere trattati come negli altri pazienti con patologia ostruttiva cronica delle vie aeree (v. Broncopneumopatia cronica ostruttiva nel. Cap. 68). L'intubazione e la ventilazione meccanica devono essere evitate, se possibile, poiché si perde la capacità di tossire e aumenta il rischio di non riuscire a eliminare adeguatamente le secrezioni con la sola aspirazione e di favorire nuove infezioni. Il trapianto di polmone può essere eseguito in pazienti con fibrosi cistica e con bronchiettasie in fase avanzata. Il trapianto polmonare doppio è solitamente la procedura di scelta (v. Cap. 149). Per il trattamento specifico dell'insufficienza respiratoria acuta, v. index.html. La resezione chirurgica è raramente necessaria, ma deve essere presa in considerazione quan do la risposta al trattamento conservativo porta a polmoniti ricorrenti, infezioni bronchiali invalidanti o frequenti emottisi e l'affezione è sufficientemente localizzata e stabile. In caso di emorragia polmonare massiva, una resezione d'emergenza o un'embolizzazione del vaso sanguinante (abitualmente un'arteria bronchiale) può salvare la vita.
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