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6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

72. EMBOLIA POLMONARE

Improvvisa localizzazione di un coagulo di sangue in un'arteria polmonare con conseguente ostacolo all'apporto di sangue al parenchima polmonare.

Sommario:

Eziologia e fisiopatologia
Fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi e diagnosi differenziale
Prognosi
Profilassi
Terapia


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Eziologia e fisiopatologia

Il tipo più comune di embolia polmonare è un trombo migrato comunemente da una vena degli arti inferiori o della pelvi. La maggior parte di quelli che causano gravi conseguenze emodinamiche si origina a livello di una vena ileofemorale o ex novo o per propagazione da trombi delle vene del polpaccio. Le tromboembolie si originano raramente dalle vene delle braccia o dalle cavità cardiache destre.

Una volta immesse nel circolo venoso, le tromboembolie si distribuiscono in entrambi i polmoni in circa il 65% dei casi, al polmone destro nel 25% dei casi e al polmone sinistro nel 10% dei casi. I lobi inferiori sono coinvolti quattro volte più frequentemente dei lobi superiori. La maggior parte delle tromboembolie si localizza nelle arterie polmonari di grosso e di medio calibro (elastiche o muscolari); il 35% o meno raggiunge le arterie di piccolo calibro.

Sono cause più rare gli emboli di grasso, che si possono formare dopo fratture ossee, e gli emboli di liquido amniotico. Questi ostruiscono primariamente la microcircolazione polmonare (arteriole e capillari piuttosto che arterie polmonari), il che può comportare lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio dell'adulto (v. Cap. 67). Per la descrizione dell'embolia di aria e di gas, v. Cap. 129 e 285.

L'embolia polmonare (EP) acuta è un processo dinamico. I trombi cominciano a lisarsi immediatamente dopo aver raggiunto il polmone. Di solito, la completa lisi si realizza in diverse settimane in assenza di preesistente patologia cardiorespiratoria; in certi casi, trombi anche grossi possono lisarsi in alcuni giorni. Le alterazioni funzionali diminuiscono nel giro di ore o giorni, man mano che migliora il circolo polmonare. Tuttavia, emboli massivi possono invece portare a morte nel giro di pochi minuti od ore, prima che un infarto abbia tempo di svilupparsi. Raramente, gli episodi embolici ricorrono nel giro di mesi o anni, causando una progressiva ostruzione arteriosa polmonare con ipertensione polmonare cronica, dispnea ingravescente e cuore polmonare.

La patogenesi della trombosi venosa è trattata nel Cap. 212. Il rischio è aumentato nei soggetti affetti da alcuni disturbi ematologici, in quelli immobilizzati e in quelli sottoposti a chirurgia dell'anca o a sostituzione protesica del ginocchio. In molti pazienti possono anche non rilevarsi fattori predisponenti.

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Fisiopatologia

Le alterazioni fisiopatologiche che si hanno in seguito all'EP comprendono turbe della emodinamica, degli scambi gassosi e della meccanica polmonare. L'alterazione della funzione cardiorespiratoria è proporzionale all'estensione dell'ostruzione, che varia con la dimensione e il numero degli emboli che ostruiscono le arterie polmonari e con le condizioni cardiorespiratorie precedenti l'embolia del paziente. Le modificazioni fisiopatologiche che ne risultano possono comprendere l'ipertensione polmonare con insufficienza ventricolare destra e shock, la dispnea con tachipnea e iperventilazione, l'ipossiemia arteriosa e l'infarto polmonare.

L'ipertensione polmonare è il risultato dell'aumento delle resistenze vascolari polmonari. Di conseguenza, il ventricolo destro deve generare una maggiore pressione arteriosa polmonare per mantenere una normale gittata cardiaca. Sebbene un certo grado di ipertensione polmonare possa manifestarsi dopo ogni EP, un'ipertensione polmonare significativa (pressione media > 25 mm Hg) si osserva di solito in un polmone, precedentemente sano, solo quando viene occluso più del 30-50% dell'albero arterioso polmonare. Si può avere un ulteriore aumento dell'ipertensione polmonare in presenza di preesistenti affezioni cardiorespiratorie (p. es., stenosi mitralica o COPD). La pressione sistolica arteriosa polmonare può innalzarsi fino a 100 mm Hg durante l'embolia acuta, ma può raggiungere solo i 70-80 mm Hg se si sviluppa un'insufficienza tricuspidale rilevante. Pressioni più alte sono riscontrabili più frequentemente nei pazienti con affezioni cardiorespiratorie preesistenti rispetto a quelli con storia clinica negativa.

Il meccanismo primario dell'aumentata resistenza è l'ostruzione dell'arterie polmonari da parte dei trombi, cioè una riduzione dell'area totale della sezione trasversa del letto vascolare polmonare. La vasocostrizione polmonare sembra giocare un ruolo significativo ma secondario. La vasocostrizione è parzialmente mediata dall'ipossiemia, dal rilascio di serotonina dalle piastrine aggregate nei trombi e forse da altre sostanze umorali, comprese le prostaglandine.

Se le resistenze vascolari polmonari aumentano acutamente fino al punto in cui il ventricolo destro non è in grado di generare una pressione sufficiente a mantenere la gittata cardiaca, si sviluppa ipotensione e aumento della pressione media venosa centrale e atriale destra. Lo shock cardiogeno si manifesta in persone senza preesistenti malattie polmonari solo dopo EP massiva che coinvolge almeno il 50% e solitamente il 75% o più del letto vascolare polmonare. Con l'ipotensione grave e lo shock, la pressione venosa centrale media tende a cadere.

La tachipnea, spesso con dispnea, compare quasi sempre dopo EP. Essa sembra essere dovuta a stimolazione dei recettori iuxtacapillari delle membrane alveolocapillari per effetto del rigonfiamento dello spazio interstiziale interalveolare. Tale stimolazione incrementa l'attività vagale afferente riflessa, che a sua volta stimola i neuroni respiratori bulbari. La conseguente iperventilazione alveolare si manifesta con un abbassamento della PaCO2.

Dopo l'occlusione dell'arteria polmonare, si hanno aree polmonari ventilate ma non perfuse, con conseguente ventilazione "sprecata", la caratteristica fisiopatologica dell'EP, che contribuisce ulteriormente allo stato iperventilatorio.

La deplezione del surfattante alveolare entro alcune ore dall'evento embolico causa una riduzione del volume e della compliance del polmone. La riduzione del volume polmonare secondaria all'atelettasia o all'infarto dopo EP può essere evidenziata alla rx del torace dal sollevamento del diaframma.

I volumi polmonari diminuiti e forse la ridotta Pco2 delle vie aeree possono causare broncocostrizione e provocare sibili espiratori. L'eparina sembra ridurre l'entità della broncocostrizione, come dimostra il miglioramento della velocità dei flussi espiratori massimali. Le alterazioni della meccanica polmonare sono di solito transitorie, di scarsa entità e pertanto di scarsa importanza nella genesi della dispnea prolungata. Tuttavia, esse probabilmente contribuiscono allo sviluppo dell'ipossiemia arteriosa.

L'ipossiemia arteriosa si manifesta tipicamente con una diminuzione della saturazione arteriosa (SaO2 _ 94-85%), ma la SaO2 può essere normale. L'ipossiemia è dovuta allo shunt destro-sinistro nelle aree di atelettasia parziale o completa non interessate dall'embolia. Caratteristicamente, l'atelettasia può essere corretta parzialmente con atti respiratori profondi volontari o indotti da respiratori a pressione positiva.

Anche un alterato rapporto ventilazione/perfusione (/) contribuisce probabilmente all'ipossiemia. I meccanismi responsabili dell'alterato rapporto / e dell'atelettasia non sono ben definiti. Nell'EP massiva, una grave ipossiemia può risultare dall'ipertensione atriale destra che comporta uno shunt destro-sinistro di sangue attraverso un foramen ovale pervio. Una bassa tensione venosa di O2 può anche contribuire allo sviluppo di una ipossiemia arteriosa.

L'infarto polmonare (IP) è un consolidamento emorragico (spesso seguito da necrosi) del parenchima polmonare. Esso non si verifica nella maggior parte delle embolie polmonari. Quando la circolazione bronchiale è integra e normale, raramente si sviluppa un IP (10% dei casi). Un circolo arterioso bronchiale collaterale mantiene probabilmente adeguata la vitalità del tessuto polmonare nonostante l'assenza del flusso arterioso polmonare. Tuttavia, i pazienti con alterata circolazione polmonare sono predisposti all'IP. L'IP è talvolta una conseguenza della trombosi in situ delle arterie polmonari, come può accadere nelle cardiopatie congenite associate a grave ipertensione polmonare o in disordini ematologici (p. es., anemia falciforme). Gli infarti possono risolversi con il riassorbimento e la fibrosi, residuandone una cicatrice lineare, o possono riassorbirsi completamente, lasciando un normale tessuto polmonare (infarto incompleto)

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Sintomi e segni

Le manifestazioni cliniche dell'EP non sono specifiche e variano per frequenza e intensità, a seconda dell'entità dell'occlusione vascolare polmonare, della funzione cardiopolmonare preembolica e dello sviluppo di IP. Piccole tromboembolie possono essere asintomatiche.

Le manifestazioni dell'EP di solito si sviluppano repentinamente nel giro di minuti; quelle dell'IP nel giro di ore. Spesso durano parecchi giorni, in rapporto alla velocità di lisi del coagulo e ad altri fattori, ma di solito si riducono di intensità giorno dopo giorno. Nei pazienti con microembolia polmonare cronica ricorrente, i sintomi e i segni di cuore polmonare cronico tendono a svilupparsi insidiosamente nel giro di settimane, mesi o anni.

L'embolia senza infarto causa dispnea. La tachipnea è un aspetto regolarmente presente, spesso di notevole entità. L'ansia e l'irrequietezza possono essere rilevanti.

L'ipertensione polmonare, se di grave entità, può causare una sofferenza toracica retrosternale sorda dovuta alla distensione dell'arteria polmonare o all'eventuale ischemia miocardica. Si può accentuare la componente polmonare del secondo tono sui focolai della base o si possono sdoppiare le componenti aortica e polmonare del 2 tono, ma con minore sdoppiamento durante l'inspirazione. Se l'EP è massiva, può comparire una disfunzione acuta del ventricolo destro, con distensione delle vene del collo e fremito del VD, galoppo presistolico (S4) o protodiastolico (S3), talora con ipotensione arteriosa e segni di vasocostrizione periferica. Un numero significativo di pazienti si può presentare con sensazione di mancamento, sincope, convulsioni e deficit neurologici, di solito come manifestazione di una caduta transitoria della gittata cardiaca con ischemia cerebrale secondaria. La cianosi di solito si manifesta solo nei pazienti con EP massiva. Un piccolo embolo nella periferia di un polmone può causare infarto senza ipertensione polmonare.

I reperti obiettivi del polmone risultano di solito normali in assenza di IP. Talvolta si possono auscultare sibili, specialmente in presenza di patologia broncopolmonare o cardiaca.

I segni che possono indicare IP comprendono tosse, emottisi, dolore toracico di tipo pleuritico, febbre, segni di addensamento polmonare o di versamento pleurico e, talora, sfregamenti pleurici.

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Diagnosi e diagnosi differenziale

La diagnosi di EP con o senza IP è spesso difficile da stabilire senza l'uso di metodiche speciali; le più importanti sono la scintigrafia polmonare perfusionale con radioisotopi e l'arteriografia polmonare. Nei pazienti con embolia polmonare massiva, la diagnosi differenziale si pone nei confronti dello shock settico, dell'IMA e del tamponamento cardiaco. In assenza di infarto, i sintomi e i segni clinici del paziente possono essere attribuiti a uno stato di ansia con iperventilazione, a causa della scarsità dei reperti obiettivi polmonari. In caso di IP, la diagnosi differenziale si pone nei confronti della polmonite, dell'atelettasia, dello scompenso cardiaco e della pericardite. Di seguito viene indicato un approccio sistematico per porre una diagnosi definitiva.

In assenza di infarto, la rx del torace può essere normale o possono essere notati segni di diminuita vascolarizzazione polmonare nelle aree sede di embolia. In caso di infarto, la rx mostra frequentemente un addensamento periferico, che spesso coinvolge l'angolo costofrenico, con sollevamento del diaframma e versamento pleurico dal lato interessato. La dilatazione delle arterie polmonari nella zona ilare, della vena cava superiore o della vena azygos sono segni di ipertensione polmonare e di sovraccarico ventricolare destro. Poiché le modificazioni dell'ECG sono tipicamente transitorie, tracciati ripetuti sono spesso di aiuto per diagnosticare o escludere l'IMA. Le alterazioni osservate più spesso nell'EP sono rappresentate dall'onda P polmonare, dal blocco di branca destra, dalla deviazione assiale destra e dalle aritmie sopraventricolari.

Le determinazioni degli enzimi sierici mancano di sensibilità e specificità e raramente sono utili per la diagnosi. La triade costituita dall'aumento dei livelli sierici di LDH e di bilirubina con normale AST si ha in < 15% dei pazienti con EP e IP acuti. Un aumento dell'LDH può verificarsi nell'85% dei pazienti con IP, ma manca di specificità, osservandosi anche nello scompenso cardiaco, nello shock, nella gravidanza, in affezioni renali ed epatiche, nell'anemia, nella polmonite e nel carcinoma, oltre che dopo interventi chirurgici. I livelli ematici dei prodotti di degradazione della fibrina, come il d-dimero, possono aumentare dopo EP, sia che si verifichi o meno l'IP. Comunque, la specificità è bassa perché i falsi positivi sono frequenti e i livelli sono alti in altre condizioni, come nel periodo postoperatorio. Estrema attenzione è stata raccomandata nell'uso del dosaggio del d-dimero perché gli studi sono limitati. Alcuni gruppi scientifici suggeriscono che quando il sospetto clinico è basso, un normale d-dimero aumenta la probabilità che una tromboembolia non sia presente.

La scintigrafia polmonare perfusionale utilizza l'iniezione EV di particelle di albumina biodegradabile marcata con tecnezio 99m con diametro di 20-50 mm. Tali particelle si vanno a localizzare nelle piccole arteriole precapillari di entrambi i polmoni. Circa il 100% delle particelle rimane nei polmoni a meno che non sia presente uno shunt destro-sinistro a livello cardiaco o polmonare. La distribuzione regionale di tali particelle è relativamente omogenea nelle persone sane, ma dipende dalla posizione del paziente e dalla distribuzione del flusso ematico polmonare al momento dell'iniezione. La radioattività rilevabile è massima alla base e si riduce gradualmente fino all'apice, riflettendo gli effetti gravitazionali sulla perfusione quando il paziente è seduto. Deficit di perfusione, con radioattività ridotta o assente, possono verificarsi in caso di ostruzione vascolare, di spostamento di un polmone da versamento pleurico, di masse del torace e di ogni condizione che causa ipertensione polmonare arteriosa o venosa o perdita di parenchima polmonare come nell'enfisema polmonare. Deficit di perfusione basali, nei quali la radioattività non è concentrata alle basi polmonari, possono svilupparsi in assenza di EP; questi possono essere causati da qualunque processo che comporti un aumento della pressione venosa polmonare (p. es., uno scompenso cardiaco, una patologia mitralica o una patologia occlusiva venosa), che può ridistribuire il flusso ematico polmonare.

Una scintigrafia normale esclude un'EP potenzialmente letale con un alto grado di accuratezza. Viceversa, difetti marginali di aspetto cuneiforme singoli o multipli, specialmente se a distribuzione segmentale o lobare, sono altamente suggestivi di un'ostruzione vascolare. Le patologie acute delle vie aeree, compresi l'asma o la COPD possono produrre un quadro di deficit perfusionali localizzati, ma questi deficit sono tipicamente accompagnati da un corrispondente difetto della ventilazione polmonare che non si riscontra abitualmente nella PE.

Quando la diagnosi differenziale tra EP e COPD è difficile, può essere di aiuto la scintigrafia polmonare ventilatoria con xenon 133. Il gas radioattivo inalato si distribuisce con l'aria respirata. In caso di EP acuta con ampi difetti di perfusione, la scintigrafia mostra di solito una ventilazione relativamente normale delle aree coinvolte, con squilibri del rapporto /. Le aree interessate da un'affezione parenchimale (p. es., la polmonite lobare) di solito mostrano alterazioni sia della perfusione che della ventilazione (un difetto equilibrato) con una ventilazione ritardata e un intrappolamento del gas radioattivo. Difetti equilibrati di / possono verificarsi anche nell'edema polmonare. A volte, difetti equilibrati di / si manifestano anche nell'EP, specialmente se la scintigrafia viene eseguita > 24 h dopo l'evento.

I risultati della scintigrafia sono comunemente espressi in termini di gradi crescenti di probabilità di EP e devono essere interpretati con prudenza. Se la scintigrafia polmonare è completamente normale, si può praticamente escludere la diagnosi di EP; se questa è classificata come altamente probabile, il valore predittivo positivo si avvicina al 90%. Tuttavia, sebbene praticamente tutti i pazienti con EP hanno delle scintigrafie anormali, < 50% rientra nella categoria di alta probabilità. La valutazione clinica aiuta a stabilire se è indicata l'arteriografia polmonare.

L'arteriografia polmonare dimostra gli emboli ed è il test diagnostico definitivo. Deve essere eseguita se la diagnosi è dubbia e la necessità di una diagnosi certa è urgente. I due criteri diagnostici principali per l'EP sono i difetti di riempimento intra-arteriosi e la completa ostruzione (interruzione improvvisa) dei rami arteriosi polmonari. Altri reperti, frequenti ma meno diagnostici, sono rappresentati dall'ostruzione parziale di rami arteriosi polmonari, con aumento del calibro prossimale e riduzione del calibro distale al restringimento, dalle zone poco irrorate e dalla persistenza del mezzo di contrasto nella porzione prossimale dell'arteria durante la fase tardiva (venosa) dell'arteriogramma. Nei segmenti polmonari con ostruzione arteriosa, il riempimento venoso col mezzo di contrasto è ritardato o assente.

Possono essere utili indagini diagnostiche ulteriori per stabilire la presenza o l'assenza della malattia trombotica venosa ileofemorale, in particolare quando i segni di embolizzazione ricorrente, nonostante la terapia anticoagulante o le controindicazioni alla terapia anticoagulante, fanno prendere in seria considerazione l'interruzione della vena cava inferiore (v. oltre). Per la trattazione dell'ecografia bidimensionale, della pletismografia e della venografia con contrasto, v. Diagnosi in Trombosi venosa nel Cap. 212.

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Prognosi

La mortalità dopo il primo evento tromboembolico varia in rapporto all'estensione dell'EP e alle condizioni cardiorespiratorie preesistenti del paziente. La probabilità che un paziente con una marcata compromissione della funzione cardiorespiratoria muoia dopo un'EP rilevante è alta (probabilità > 25%). Tuttavia, è improbabile che un paziente in normali condizioni cardiorespiratorie giunga a morte, a meno che l'occlusione non interessi più del 50% del letto vascolare polmonare. Quando l'evento embolico iniziale è fatale, la morte è spesso improvvisa e sopraggiunge entro 1 o 2 h.

La probabilità di un'embolia recidivante in un paziente non trattato è di circa il 50% e quasi la metà di queste recidive sono fatali. La terapia anticoagulante riduce la frequenza delle recidive al 5% circa; solo il 20% circa di esse avrà esito fatale.

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Profilassi

In vista delle limitazioni del trattamento, la profilassi è molto importante. La scelta e l'intensità delle misure preventive sono determinate dai fattori clinici che favoriscono la stasi venosa e le tromboembolie (v. Tab. 72-1).

La somministrazione di eparina a basse dosi (LDUH, LMWH) è efficace nel ridurre l'incidenza delle trombosi venose profonde (TVP) (del polpaccio) e dell'EP in pazienti che si sottopongono a interventi di chirurgia maggiore in elezione. A un livello ematico di circa 1/5 di quello richiesto per prevenire della estensione del trombo, l'eparina attiva l'antitrombina III in modo sufficiente a inibire il fattore Xa, necessario per la conversione della protrombina in trombina nelle prime fasi del processo coagulativo. Questa azione previene l'avvio della formazione del coagulo, ma è inefficace una volta che il fattore Xa sia stato attivato e sia già avviato il processo coagulativo.

Sia l'LDUH che l'LMWH sono somministrate SC e il monitoraggio di laboratorio non è necessario. Sebbene gli studi randomizzati controllati con placebo non dimostrino un significativo aumento dei sanguinamenti importanti, l'incidenza degli ematomi delle ferite è aumentata con entrambi. Di solito si somministra LDUH preoperatoriamente (5000 U SC) 2 h prima e poi q 8-12 h per 7-10 gg o finché il paziente non sia normalmente deambulante. Tra i preparati di LMWH, la dalteparina (anti-fattore Xa IU) può essere somministrata alla dose di 2500 U una volta la giorno e l'enoxiparina è solitamente prescritta alla dose di 30 mg bid.

Dosi individualizzate di warfarin sono efficaci nella prevenzione della TVP. Il warfarin può essere somministrato a una dose fissa di 2 mg/die o a una dose individualizzata per prolungare di poco il tempo di protrombina (INR tra 1,5 e 2,0).

I dispositivi di IPC realizzano una compressione esterna solo alle gambe o alle gambe e alle cosce. La loro efficacia è approssimativamente equivalente a quella dell'LDUH nel ridurre l'incidenza di TVP in chirurgia generale ma è inadeguata nella chirurgia dell'anca o del ginocchio.

Le calze elastiche graduate riducono l'incidenza della TVP, ma l'effetto protettivo sulla TVP prossimale e sull'EP è incerto. Comunque, l'associazione delle calze elastiche con le altre misure di prevenzione può offrire una migliore protezione contro le tromboembolie venose che ciascun presidio da solo.

Particolari considerazioni riguardanti la profilassi assumono importanza in alcune condizioni con alta incidenza di tromboembolie venose, come la frattura dell'anca e la chirurgia ortopedica degli arti inferiori (v. Tab. 72-2). Sia l'LDUH che l'aspirina sono inadeguate per la chirurgia della frattura dell'anca o di sostituzione protesica dell'anca; sono raccomandate l'LMWH o dosi individualizzate di warfarin. Per la sostituzione protesica completa del ginocchio, la riduzione del rischio apportata dall'LMWH e dalla IPC sono confrontabili e l'associazione deve essere presa in considerazione per i pazienti con altri fattori di rischio. Gli schemi preventivi per la chirurgia ortopedica possono essere iniziati preoperatoriamente e devono essere continuati per almeno 7-10 giorni nel postoperatorio. In pazienti selezionati a rischio molto elevato sia per tromboembolia che per il sanguinamento, una misura preventiva alternativa è l'interruzione della vena cava inferiore con il posizionamento di un filtro.

Un'alta incidenza di tromboembolie è anche associata con gli interventi neurochirurgici di elezione, con le lesioni acute del midollo spinale e con i traumi multipli. Anche se i metodi fisici (IPC, calze elastiche) sono stati usati nei pazienti neurochirurgici per il timore del sanguinamento intracranico, l'LMWH sembra essere un'alternativa valida. L'associazione della IPC con l'LMWH può essere più efficace di ciascun singolo presidio nei pazienti ad alto rischio. Sono limitati i dati che sostengono l'associazione della IPC, delle calze elastiche e dell'LMWH nelle lesioni del midollo spinale o nei traumi multipli. Per i pazienti ad altissimo rischio, può essere necessaria l'interruzione della vena cava inferiore.

Le più comuni condizioni internistiche, nelle quali è indicata la profilassi, sono l'IMA e l'ictus ischemico. Per i pazienti affetti da IMA, l'LDUH è efficace e la IPC e/o le calze elastiche possono essere utilizzate quando gli anticoagulanti sono controindicati. L'LDUH o l'LMWH possono essere utilizzate in pazienti con ictus; la IPC e/o le calze elastiche possono essere di beneficio.

Altre indicazioni internistiche comprendono l'LDUH per i pazienti con scompenso cardiaco; dosaggi individualizzati di warfarin (INR 1,3-1,9) per le pazienti con metastasi da cancro della mammella e warfarin 1 mg/die per i pazienti neoplastici portatori di catetere venoso centrale.

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Terapia

Evento tromboembolico iniziale: la terapia è di supporto. Vanno somministrati analgesici se il dolore pleurico è notevole. Sebbene l'ansia costituisca spesso un aspetto preminente, la sedazione, specialmente con barbiturici, deve essere eseguita con cautela. La terapia con O2 è indicata quando è presente un'ipossiemia arteriosa rilevabile (PaO2 < 60-65 mm Hg), in particolare se la gittata cardiaca è ridotta. L'O2 va somministrato continuativamente, di solito attraverso maschera o cannule nasali, in concentrazione sufficiente a far salire la PaO2 e la SaO2 a livelli normali (da 85 a 95 mm Hg e dal 95 al 98% rispettivamente) o il più vicino possibile alla norma (PaO2 _ 60 mm Hg, SaO2 > 90%).

Nei pazienti con segni clinici indicativi di ipertensione polmonare e di cuore polmonare acuto, specialmente in attesa delle procedure diagnostiche (p. es., la scintigrafia o l'arteriografia polmonare), una stimolazione b-adrenergica può aiutare a mantenere la perfusione tissutale, in virtù dell'effetto vasodilatatore polmonare e cardiotonico. L'isoproterenolo a 2-4 mg/l in soluzione glucosata al 5% può essere infuso a velocità sufficiente a mantenere la PA sistolica da 90 a 100 mm Hg sotto monitoraggio con ECG continuo. Anche la dopamina e la noradrenalina sono state usate con successo nel trattamento dell'ipotensione che complica l'EP; la norepinefrina va preferita quando la gittata cardiaca è molto bassa. Farmaci appropriati possono essere utili nel bloccare e prevenire tachiaritmie sopraventricolari (v. Tachicardie regolre QRS stretto nel Cap. 205). La digitale va evitata in fase di ipossiemia acuta, a meno che non sia assolutamente necessaria (p. es., per gravi aritmie o per scompenso cardiaco). In caso di somministrazione di digitale EV, di solito è consigliabile una dose iniziale modesta (da 0,25 a 0,5 mg di digossina). Nei casi nei quali si sospetta una compromissione emodinamica con cuore polmonare acuto, la risposta alla terapia può essere controllata con ripetute determinazioni dell'emogasanalisi arteriosa e dei parametri emodinamici. Un catetere con palloncino (Swan-Ganz) per la misurazione delle pressioni può essere utilizzato per determinare la pressione polmonare arteriosa e di incuneamento, la saturazione e/o il contenuto in O2 del sangue venoso misto e la gittata cardiaca con la tecnica della termodiluizione.

Dopo EP massiva: il trattamento dopo EP massiva, specialmente se con ipotensione o dopo EP submassiva in pazienti con preesistente patologia cardiorespiratoria, può comprendere la terapia trombolitica o l'endoarteriectomia polmonare.

La terapia trombolitica è attualmente un'alternativa all'embolectomia, in caso di EP massiva non complicata da ipotensione o quando si riesce a mantenere la PA sistolica intorno a 90-100 mm Hg con dosi moderate di farmaci vasopressori. La streptochinasi, l'urochinasi e l'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) aumentano la conversione del plasminogeno a plasmina, l'enzima fibrinolitico attivo. Le controindicazioni alla terapia trombolitica sono rappresentate da: patologia intracranica, ictus nei due mesi precedenti, emorragia in atto di qualunque origine, diatesi emorragica preesistente (come in caso di disturbi della funzione epatica o renale), gravidanza, ipertensione grave o accelerata (pressione diastolica > 110 mm Hg) e intervento chirurgico nei 10 giorni precedenti, un importante limite della terapia trombolitica.

Se il paziente è in trattamento con eparina, si deve far scendere il tempo di tromboplastina parziale a < 2 volte rispetto al controllo prima di iniziare la terapia fibrinolitica. Una premedicazione con idrocortisone succinato sodico alla dose di 100 mg EV ripetuta q 12 h minimizza le reazioni allergiche e pirogene alla streptochinasi. Dopo la determinazione basale dei livelli di fibrinogeno o del tempo di trombina, si somministrano 250000 U di streptochinasi EV in 30 min, seguite dalla infusione continua di 100000 U/h per 24 h. Dopo 3-4 h, i livelli di fibrinogeno devono essere nella norma e il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT), il tempo di trombina o il tempo di lisi dell'euglobulina devono essere prolungati, dimostrando la fibrinolisi. Se non vi sono cambiamenti, il paziente è resistente alla streptochinasi e gli può essere somministrata una terapia trombolitica alternativa. Si somministra una dose di attacco di urochinasi EV a 4400 U/kg in un periodo di 10 min, seguita da 4400 U/kg/h per 12 h. La maggior parte dei dati più recenti riguarda il tPA. Il tPA può essere somministrato EV a 50 mg/h per 2 h. Se gli angiogrammi polmonari ripetuti non mostrano segni di lisi del coagulo e nessuna complicanza emorragica preclude l'ulteriore terapia, si possono somministrare altri 40 mg nel giro delle successive 4 h (10 mg/h). Dopo l'infusione di un farmaco trombolitico, si deve lasciare che il APTT scenda a 1,5-2,5 volte rispetto al valore basale prima di iniziare un'infusione prolungata di eparina, senza bolo d'attacco.

Tutti i pazienti sottoposti a terapia trombolitica presentano un aumentato rischio di sanguinamento, specialmente dalle recenti ferite operatorie, dai siti delle punture, dai siti delle procedure invasive e dal tratto GI. Pertanto le procedure invasive devono essere evitate. Per bloccare il sanguinamento si rendono di solito necessari bendaggi sotto pressione; i sanguinamenti gravi o catastrofici richiedono l'interruzione della terapia trombolitica e la somministrazione di plasma crioprecipitato o fresco congelato. Inoltre, l'acido aminocaproico 5 g EV e successivamente 1 g/h per 6-8 h o fino a che il sanguinamento non cessi, può indurre la regressione dello stato fibrinolitico.

L'embolectomia polmonare deve essere presa in considerazione quando la PA sistolica è _ 90 mm Hg, la diuresi è _ 20 ml/h e la PaO2 è _ 60 mm Hg fino a 1 h dopo l'EP massiva. Prima della embolectomia è fortemente consigliata la conferma angiografica dell'EP; l'interruzione della vena cava inferiore e la terapia eparinica EV generalmente seguono l'embolectomia. Nel caso di un arresto cardiaco dopo EP massiva, le consuete misure di rianimazione risultano inefficaci perché il flusso sanguigno attraverso i polmoni è ostruito. In tali circostanze, un bypass parziale d'emergenza (venoarterioso femorale), in attesa dell'embolectomia polmonare, può salvare la vita.

L'interruzione parziale della vena cava inferiore con un filtro va presa in considerazione in particolari situazioni: quando gli anticoagulanti sono controindicati, quando le embolie recidivano nonostante un'adeguata terapia anticoagulante, per le tromboflebiti settiche della pelvi con emboli solo se gli antibiotici e l'eparina non hanno successo e quando si esegue l'embolectomia polmonare. Il filtro viene posizionato attraverso la cateterizzazione della giugulare interna o attraverso le vene femorali. La posizione migliore per il filtro è appena al di sotto dell'immissione delle vene renali. I pazienti che siano stati sottoposti a posizionamento di un filtro cavale possono richiedere un trattamento anticoagulante almeno per i 6 mesi seguenti al fine di trattare la TVP sottostante.

Prevenzione dell'ulteriore formazione ed embolizzazione dei trombi: dopo il trattamento iniziale, la prevenzione diventa il punto focale del trattamento. Può essere somministrata eparina EV q 4-6 h o per infusione continua EV con pompa. Tuttavia, un disordine della coagulazione o un punto di sanguinamento attivo sono delle controindicazioni assolute alla terapia eparinica; l'embolizzazione settica è anch'essa solitamente una controindicazione. Le complicanze emorragiche si riducono con l'infusione continua, che evita i picchi e le cadute dei livelli ematici che si verificano con l'iniezione intermittente.

Dopo una dose di eparina di attacco EV rapida di 100 U/kg, l'eparina è somministrata a un dosaggio tale da mantenere il APTT di 1,5-2 volte il valore di controllo. Raggiungere un APTT terapeutico nelle prime 24 h è critico, perché il non riuscirvi si associa con un'alta frequenza di tromboembolie ricorrenti. Il APTT può essere controllato q 4 h dopo che il trattamento è cominciato e dosi aggiuntive in bolo possono essere usate per raggiungere un adeguato APTT, seguite dall'aggiustamento della frequenza di infusione (v. Tab. 72-3). La dose di mantenimento per infusione continua è di solito di 10-50 U/kg/h. Una volta stabilito il livello terapeutico, il APTT deve essere controllato solo 1 o 2 volte/die.

Il warfarin sodico per via orale può essere iniziato dal primo giorno della terapia con eparina. Il warfarin e l'eparina vanno dati in associazione per 5-7 gg, permettendo al warfarin di diventare efficace, finché l'INR non sia nel range terapeutico per due giorni consecutivi. Il primo giorno si possono somministrare 10 mg di warfarin sodico, modificando il dosaggio quotidiano in seguito per mantenere l'INR tra 2,0 e 3,0. Gli anziani tendono a essere particolarmente sensibili al warfarin.

La durata della terapia anticoagulante si stabilisce individualmente. In quelli con una causa definita e reversibile (p. es., il decorso postoperatorio), gli anticoagulanti possono essere interrotti dopo 2-3 mesi. Altrimenti, possono essere continuati empiricamente per 3-6 mesi. I pazienti con una malattia cronica associata a un'alta incidenza di tromboembolie possono richiedere una terapia anticoagulante a lungo termine o per tutta la vita.

Complicanze della terapia anticoagulante: I pazienti trattati con anticoagulanti sono inclini ai sanguinamenti, alcuni dei quali possono essere gravi. Si raccomandano una conta periodica delle piastrine (nei pazienti sotto eparina, v. Trombocitopenia indotta dall'eparina nel Cap. 133), insieme con l'ematocrito e con i test per il sangue occulto nelle feci. Ai pazienti in terapia anticoagulante non si deve somministrare nessun farmaco contenente aspirina o altri FANS, potendo esso deprimere ulteriormente i meccanismi emostatici. Molti altri farmaci, con vari meccanismi, possono causare delle interazioni farmacologiche clinicamente significative con gli anticoagulanti orali, aumentando o diminuendo il loro effetto. Per esempio, i farmaci che riducono la sintesi intestinale di vitamina K o che interferiscono con altri componenti dell'emostasi normale, quelli che interferiscono con l'assorbimento o con il legame proteico e quelli che aumentano o riducono il metabolismo epatico, possono modificare la farmacocinetica e la farmacodinamica del warfarin. La direzione e l'entità degli effetti di queste interazioni non sono completamente prevedibili, ma sono indicate la vigilanza e la determinazione più frequente del tempo di protrombina quando qualsiasi farmaco viene aggiunto o cancellato dallo schema terapeutico di un paziente stabilizzato in terapia con anticoagulanti orali. Inoltre, i pazienti devono essere messi in guardia dal non prendere farmaci da banco o farmaci prescritti da altri medici senza informare preventivamente il loro medico generico.

Le altre complicanze della terapia anticoagulante comprendono sanguinamenti di minor entità (ecchimosi al sito dell'iniezione, ematuria microscopica, sanguinamenti delle gengive) che di solito possono essere controllati sospendendo la somministrazione successiva prevista di eparina e riducendo le dosi successive. Se si verificano sanguinamenti di maggior entità, per neutralizzare l'effetto anticoagulante dell'eparina va usata la protamina solfato, una proteina che si lega all'eparina formando un complesso inattivo. Una soluzione di cinquanta milligrammi (5 ml) diluita in 20 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e iniettata EV in 10 min (Precauzioni: l'iniezione rapida può causare ipotensione, dispnea e bradicardia) neutralizza circa 5000 U di eparina e di solito è sufficiente a fronteggiare il sovradosaggio eparinico. Dare > 100 mg di protamina in un tempo breve non è consigliabile a causa dei suoi effetti anticoagulanti. L'effetto terapeutico della protamina può essere determinato dal APTT. Per grosse perdite ematiche le emotrasfusioni si possono rendere necessarie ma esse non riducono l'effetto anticoagulante del sovradosaggio eparinico. La terapia con eparina a lungo termine porta a osteoporosi e a ipoaldosteronismo, che causa ritenzione di potassio. Effetti collaterali non frequenti comprendono la trombocitopenia, occasionalmente con grave shock tromboembolico (v. Trombocitopenia indotta dall'eparina nel Cap. 133); l'orticaria e lo shock anafilattico.

Come con l'eparina, la maggiore complicanza della terapia con il warfarin è il sanguinamento. I sanguinamenti minori solitamente si controllano sospendendo il farmaco o modificandone il dosaggio. Per le emorragie più gravi, possono essere somministrati 5-25 mg (raramente, fino a 50 mg) di vitamina K per via parenterale. Nelle emergenze con grave emorragia, i fattori della coagulazione possono essere normalizzati infondendo 200-500 ml di sangue intero fresco o di plasma fresco congelato o somministrando il complesso del fattore IX per via parenterale. I preparati a base del fattore IX purificato non devono essere usati perché non aumentano i livelli di protrombina, del fattore VII o del fattore X.

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