6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 73. POLMONITEInfezione acuta del parenchima polmonare che interessa gli spazi alveolari Sommario:
La polmonite può coinvolgere un intero lobo (polmonite lobare), un segmento di un lobo (polmonite segmentale o lobulare), gli alveoli contigui ai bronchi (broncopolmonite) o il tessuto interstiziale (polmonite interstiziale). Queste distinzioni si basano generalmente sulle osservazioni radiografiche. (V. anche le trattazioni della polmonite tularemica in Tularemia e della peste polmonare in Peste nel Cap. 157 e della polmonite da rickettsie in Febbre Q nel Cap. 159.); le polmoniti nei neonati vengono trattate nel Cap. 260, Polmoniti neonatali .)
Eziologia ed epidemiologia Negli USA, circa 2 milioni di persone si ammalano di polmonite ogni anno e da 40000 a 70000 decedono; la polmonite rappresenta la sesta categoria di patologie causa di mortalità ed è la più comune infezione letale nosocomiale (contratta in ambiente ospedaliero). Nei paesi in via di sviluppo, le infezioni del tratto respiratorio inferiore sono solitamente la maggiore causa di morte o si posizionano al secondo posto solamente dietro alla diarrea infettiva. I batteri sono la causa più comune di polmoniti negli adulti > 30 anni. Di questi, lo Streptococcus pneumoniae è il più comune. Altri patogeni comprendono i batteri anaerobi, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae e altri bacilli gram -. Il Mycoplasma pneumoniae, un organismo simil-batterico, è una causa particolarmente comune nella tarda infanzia e nei giovani, tipicamente in primavera. I principali patogeni polmonari nella prima e nella seconda infanzia sono i virus: il virus respiratorio sinciziale, il virus parainfluenzale e i virus dell'influenza A e B. Questi agenti possono causare polmoniti anche negli adulti; tuttavia, i virus comuni negli adulti sani sono solamente l'influenza A, occasionalmente l'influenza B e raramente la varicella-zoster. Tra le altre cause ci sono batteri più evoluti quali Nocardia e Actinomyces sp; i micobatteri, come il Mycobacterium tuberculosis e i ceppi atipici (principalmente il M. kansasii e il M. avium intracellulare); i funghi, come l'Histoplasma capsulatum, il Coccidioides immitis, il Blastomyces dermatitidis, il Cryptococcus neoformans, l'Aspergillus fumigatus e il Pneumocystis carinii e le rickettsie, principalmente la Coxiella burnetii (febbre Q). Il meccanismo abituale di diffusione è l'inalazione di goccioline abbastanza piccole da raggiungere gli alveoli e l'aspirazione di secrezioni dalle alte vie aeree. Altre vie sono la disseminazione ematogena o linfatica e la propagazione diretta da zone infette vicine. I fattori predisponenti sono rappresentati dalle infezioni delle alte vie respiratorie, l'alcolismo, l'ospedalizzazione, il fumo di sigarette, l'insufficienza cardiaca, le patologie ostruttive croniche delle vie aeree, le età estreme della vita, la debilitazione, le immunodepressioni (come nel diabete mellito o nell'insufficienza renale cronica), la compromissione dello stato di coscienza, la disfagia e l'esposizione ad agenti trasmissibili.
Sintomi I sintomi tipici sono la tosse, la febbre e la produzione di espettorato, che di solito si sviluppa in alcuni giorni e talvolta si accompagna a pleurite. L'esame fisico può rilevare tachipnea e segni di consolidamento, come i crepitii associati a soffio bronchiale. Questa sindrome è comunemente causata dai batteri, come lo S. pneumoniae e l'H. influenzae.
Diagnosi e terapia La diagnosi è basata sui sintomi caratteristici associati a un infiltrato alla rx del torace. In circa il 30-50% dei pazienti non è identificabile l'agente patogeno nonostante l'impressione clinica di una polmonite batterica. Sebbene il metodo di identificazione dei batteri patogeni più consacrato dall'uso sia la coltura dell'escreato, tali campioni sono spesso causa di confusione per la contaminazione da parte della normale flora orofaringea durante il passaggio lungo le vie aeree superiori. I campioni più rappresentativi sono ottenuti dai siti normalmente sterili, come il sangue in pazienti con una batteriemia pneumonica o il versamento pleurico in pazienti con empiema. Sono necessarie particolari tecniche di coltura, colorazioni speciali, dosaggi sierici o biopsie polmonari per identificare alcuni patogeni: micobatteri, micoplasmi, batteri anaerobi, clamidie, virus, funghi, legionelle, rickettsie e parassiti. La terapia consiste nel supporto respiratorio, compreso l'O2 se indicato, e negli antibiotici, che vengono selezionati sulla base degli strisci colorati con il Gram. Se la colorazione di Gram non è eseguita o non consente una diagnosi, gli antibiotici vanno selezionati su basi probabilistiche in relazione all'età, all'epidemiologia, ai fattori di rischio dell'ospite e alla gravità della malattia.
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