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6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO

73. POLMONITE

POLMONITE PNEUMOCOCCICA

Polmonite causata dallo Streptococcus pneumoniae.

Sommario:

Introduzione
Anatomia patologica e patogenesi
Sintomi e segni
Complicanze
Diagnosi
Prognosi
Profilassi


Lo S. pneumoniae è la causa di polmonite batterica più comunemente identificata e rappresenta i due terzi delle polmoniti batteriche contratte in comunità. La polmonite pneumococcica generalmente si verifica sporadicamente, ma con maggiore frequenza in inverno. Essa colpisce più spesso i più piccoli e i più anziani. Studi sulla flora faringea indicano che il 5-25% delle persone sane sono portatrici di pneumococchi, con la massima prevalenza in inverno nei bambini e nei genitori di bambini piccoli. Ci sono > 80 sierotipi (caratterizzati da polisaccaridi delle capsula antigenicamente distinti).

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Anatomia patologica e patogenesi

I pneumococchi di solito raggiungono i polmoni per via inalatoria o per aspirazione. Si localizzano nei bronchioli, proliferano e danno origine a un processo infiammatorio che inizia negli spazi alveolari con l'essudazione di un liquido ricco di proteine. I fluidi agiscono come terreno di coltura per i batteri e facilitano la disseminazione agli alveoli vicini, causando tipicamente una polmonite lobare.

La congestione è il primo stadio della polmonite lobare, caratterizzata da massiva essudazione sierosa, congestione vascolare e rapida proliferazione batterica. Lo stadio successivo viene denominato epatizzazione rossa, riferendosi all'aspetto simil-epatico del polmone addensato: gli alveoli si riempiono di polimorfonucleati, compare uno stato di congestione vascolare e lo stravaso di globuli rossi causa una colorazione rossastra all'esame macroscopico. Lo stadio successivo è rappresentato dall'epatizzazione grigia, in cui un accumulo di fibrina si associa ai GB e ai GR in varie fasi di disintegrazione e gli spazi alveolari sono ripieni di essudato infiammatorio. Lo stadio finale è rappresentato dalla risoluzione, caratterizzata dal riassorbimento dell'essudato.

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Sintomi e segni

La polmonite pneumococcica viene spesso preceduta da una IRS. L'insorgenza è spesso improvvisa con un unico brivido scuotente; brividi persistenti suggeriscono un'altra diagnosi. Il brivido è di solito seguito da febbre, dolore con gli atti del respiro dalla parte del lato colpito (pleurite), tosse, dispnea e produzione di escreato. Il dolore può essere riferito e, nel caso di coinvolgimento di un lobo inferiore, può suggerire una sepsi intra-addominale, come un'appendicite. La temperatura sale rapidamente fino a 38-40,5C (100,4-105F), il polso raggiunge di solito i 100-140 bpm e la frequenza respiratoria accelera fino a 20-45 atti/min. Ulteriori rilievi di frequente riscontro sono nausea, vomito, malessere e mialgie. La tosse all'inizio può essere secca, ma di solito diventa produttiva con escreato purulento, striato di sangue o rugginoso. In molti pazienti, specialmente nei più piccoli e nei più anziani, la malattia è più insidiosa.

I rilievi all'esame obiettivo variano in relazione al carattere del processo e allo stadio in cui il paziente viene visitato. Possono essere presenti i segni tipici dell'addensamento lobare o del versamento pleurico. Nella broncopolmonite i segni tipici sono i crepitii.

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Complicanze

Tra le complicanze gravi e potenzialmente letali vi è la polmonite progressiva, talora associata alla sindrome da distress respiratorio dell'adulto e/o allo shock settico. Alcuni pazienti sviluppano infezioni per contiguità (p. es., empiema o pericardite purulenta). Versamenti pleurici si rilevano alla rx del torace in circa il 25% dei pazienti, ma < 1% presenta un empiema. La batteriemia può dare origine a infezioni extrapolmonari che comprendono l'artrite settica, l'endocardite, la meningite e la peritonite (nei pazienti con ascite). Alcuni pazienti sviluppano sovrainfezioni polmonari; durante il corso del trattamento, un temporaneo miglioramento è seguito da un peggioramento con ricomparsa di febbre e di infiltrati polmonari ingravescenti.

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Diagnosi

Una polmonite pneumococcica deve essere sospettata in tutti i casi di malattia febbrile acuta associata a dolore toracico, dispnea e tosse. Una diagnosi presuntiva può basarsi sui dati anamnestici, sulle alterazioni della rx del torace, sulla coltura e sugli strisci colorati con il Gram di campioni appropriati, sulla reazione di rigonfiamento ("quellung") capsulare. Una diagnosi definitiva richiede la dimostrazione dello S. pneumoniae nel liquido pleurico, nel sangue, nel polmone o nell'aspirato transtracheale. Circa la metà degli esami colturali dell'espettorato sono dei falsi negativi.

I test sul sangue solitamente mostrano una leucocitosi con uno spostamento a sinistra. Le emocolture positive sono la dimostrazione definitiva dell'infezione pneumococcica. Possono essere presenti ipossiemia a causa della scarsa ventilazione del polmone e alcalosi respiratoria da iperventilazione.

La colorazione di Gram dell'escreato mostra tipicamente diplococchi gram + di forma lanceolata in catene corte. Questi steptococchi possono essere definitivamente identificati come lo S. pneumoniae con la reazione di rigonfiamento capsulare, nella quale la capsula del microrganismo si rigonfia dopo l'applicazione di un antisiero pneumococcico polivalente; questo test fornisce un'informazione immediata, ma richiede un osservatore esperto e viene eseguito raramente. Esso può identificare il sierotipo se si utilizza un antisiero specifico. Alternativamente, alcuni laboratori utilizzano la controimmunoelettroforesi per la determinazione del sierotipo dei ceppi isolati o per l'identificazione dei casi clinici usando campioni di escreato, urina o di altri fluidi corporei.

Una rx del torace mostra sempre un infiltrato polmonare, sebbene i rilievi possano essere all'inizio minimi o assenti per diverse ore. Un quadro di broncopolmonite è il reperto più comune, ma un netto addensamento confinato a un solo lobo (polmonite lobare) con il tipico broncogramma aereo è quello più specifico per l'infezione da S. pneumoniae.

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Prognosi

Sebbene la morbilità e la mortalità per polmonite pneumococcica si siano ridotte sostanzialmente con l'avvento della penicillina, il pneumococco è responsabile di circa l'85% di tutti i casi letali di polmoniti epidemiche in cui sia noto l'agente eziologico. La mortalità complessiva è del 10% circa e la terapia ha un efficacia minima sulla mortalità nei primi 5 giorni di malattia. I fattori che predicono una prognosi relativamente sfavorevole sono le età estreme, specialmente < 1 anno o > 60 anni; le emocolture positive; l'interessamento di > 1 lobo; una conta periferica di globuli bianchi < 5000/ml; la presenza di malattie associate (p. es., cirrosi, scompenso cardiaco, immunodepressione, agammaglobulinemia, asplenia anatomica o funzionale e uremia); il coinvolgimento di certi sierotipi (specialmente 3 e 8) e lo sviluppo di complicanze extrapolmonari (p. es., meningite o endocardite).

I pazienti con forme lievi trattati abbastanza precocemente presentano di regola uno sfebbramento durante le prime 24-48 h; tuttavia, i pazienti con forme gravi, in particolare quelli con le condizioni prognostiche sfavorevoli sopraindicate, spesso richiedono _ 4 gg per lo sfebbramento. La terapia non deve essere modificata in caso di miglioramento clinico graduale e di conferma dell'eziologia.

Qualora i pazienti non migliorino, sono da prendere in considerazione i fattori seguenti: diagnosi eziologica errata, avverse reazioni farmacologiche, stadio troppo avanzato (il caso più frequente), sovrainfezione, difese inadeguate dell'ospite per effetto di condizioni associate, inosservanza dello schema farmacologico in caso di pazienti domiciliari, antibioticoresistenza del ceppo di S. pneumoniae e complicanze, come un empiema che richiede il drenaggio, o foci metastatici di infezione che richiedono un dosaggio maggiore di penicillina (p. es., meningite, endocardite o artrite settica).

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Profilassi

È disponibile un vaccino che contiene 23 Ag polisaccaridici pneumococcici specifici dei tipi responsabili dell'85-90% delle infezioni pneumococciche gravi. La maggior parte dei bambini > 2 anni di età ha una risposta agli Ag entro 2-3 sett. dalla vaccinazione. Tuttavia, la titolazione anticorpale non è raccomandata perché i livelli protettivi non sono precisamente noti. Circa il 50% dei pazienti vaccinati sviluppa eritema e/o dolore in corrispondenza del sito dell'iniezione; circa l'1% sviluppa febbre, mialgie o una grave reazione locale e 5 pazienti per milione sviluppano infine una reazione anafilattica o altre reazioni gravi. La vaccinazione è raccomandata nei bambini con > 2 anni e negli adulti ad aumentato rischio di malattia pneumococcica o di sue complicanze. Sono comprese le persone affette da malattie croniche (specialmente cardiovascolari e polmonari), disfunzioni spleniche, asplenia anatomica, morbo di Hodgkin, mieloma multiplo, diabete mellito, infezione da HIV, cirrosi, alcolismo, insufficienza renale, trapianto d'organo o da altre condizioni associate a immunosoppressione; i bambini con nefrosi; gli anziani, specialmente quelli con _ 65 anni altrimenti in buona salute e i pazienti con liquorragia. La risposta anticorpale è ridotta nei pazienti immunosoppressi. I bambini con malattia delle cellule falciformi o con altre cause di asplenia devono ricevere un trattamento profilattico con penicillina ed essere sottoposti a vaccinazione antipneumococcica. Le IRS ricorrenti nei bambini (compresa l'otite media e la sinusite) non vanno considerate come un'indicazione alla vaccinazione. Non si conosce la durata della protezione, ma sembra essere durevole; la rivaccinazione dopo 5-10 anni è a volte proposta per i soggetti ad alto rischio. Le persone rivaccinate prima di 5 anni tendono ad avere delle reazioni locali più intense.

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Terapia

Per i ceppi penicillino-sensibili di S. pneumoniae, la penicillina G è il farmaco di scelta; i pazienti che non sono in gravi condizioni possono essere trattati con penicillina G o V alla dose di 250-500 mg PO q 6 h. Il dosaggio raccomandato per il trattamento parenterale di polmoniti pneumococciche non complicate è la penicillina G in soluzione acquosa 500000-2 milioni U EV q 4-6 h.

Circa il 25% dei ceppi di S. pneumoniae è penicillino-resistente. La prevalenza della resistenza alla penicillina relativa o di alto grado nei campioni clinici varia dal 15 al 30% negli USA, ma è di solito più alta in altre parti del mondo, specialmente in Spagna, Giappone, Israele, Sud Africa ed Europa dell'Est. Molti ceppi penicillino-resistenti sono anche resistenti ad altri antibiotici. Il disco con 1 mg di oxacillina è un metodo appropriato per il riconoscimento di ceppi resistenti. Le colture con colonie di diametro _ 19 mm devono essere testate mediante diluizione con brodo. Per i ceppi altamente resistenti, la terapia deve essere basata sull'antibiogramma. La maggior parte dei ceppi resistenti risponde ad alte dosi di penicillina, di cefotaxime o di ceftriaxone. I chinolonici più recenti (la levofloxacina, la sparfloxacina, la grepafloxacina e la trovafloxacina) sono la terapia da preferire per i ceppi penicillino-resistenti e da usare come alternativa alla penicillina per i ceppi penicillino-sensibili. La vancomicina, il solo farmaco costantemente efficace, è attiva su tutti i ceppi di S. pneumoniae e può essere preferibile per i pazienti molto gravi in aree con alte percentuali di resistenza.

Altri farmaci alternativi con efficacia dimostrabile sono le cefalosporine, l'eritromicina e la clindamicina. Poiché le tetracicline sono attive meno costantemente contro lo S. pneumoniae, esse non devono essere impiegate nei pazienti gravi. I trattamenti orali comprendono l'eritromicina o la clindamicina 300 mg q 6 h. Tra i trattamenti parenterali ricordiamo il cefotaxime 1-2 g EV q 6 h, il ceftriaxone 1-2 g EV q 12 h, la cefazolina 500 mg EV q 8 h, l'eritromicina 500 mg-1 g EV q 6 h o la clindamicina 300-600 mg EV q 6-8 h. La maggior parte delle cefalosporine di terza generazione, a parte il cefotaxime e il ceftizoxime, è relativamente inattiva contro lo S. pneumoniae.

Quando si sospetta la meningite, il paziente deve ricevere cefotaxime 2 g EV q 4-6 h o ceftriaxone 1-2 g EV q 12 h, più vancomicina 1 g EV q 12 h con o senza rifampicina 600 mg/die PO in attesa del risultato dell'antibiogramma. Per i pazienti con empiema, i trattamenti devono comprendere un appropriato drenaggio in associazione ad antibiotici parenterali.

Le misure di supporto sono rappresentate dal riposo a letto e dalla somministrazione di liquidi e di analgesici per il dolore pleuritico. L'O2 va somministrato ai pazienti con cianosi, con ipossiemia significativa, con grave dispnea, con disturbi circolatori o con delirio. In quelli affetti da malattia broncopolmonare cronica, l'O2 deve essere somministrato con attenzione con frequente monitoraggio dei gas del sangue arterioso.

Le rx di controllo sono solitamente indicate per i pazienti > 35 anni, ma la risoluzione dell'infiltrato alla rx può richiedere parecchie settimane, specialmente in caso di pazienti con forme gravi, con batteriemia o con preesistente patologia polmonare cronica. Un infiltrato che persista _ 6 sett. di terapia deve far prendere in considerazione la possibilità di una neoplasia broncogena sottostante o di una TBC.

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