Introduzione
Sintomi, segni e diagnosi
Diagnosi
Prognosi e terapia

Gli studi su un'epidemia di pneumopatia acuta febbrile tra membri della Legione Americana nel 1976 a Filadelfia portarono alla scoperta del batterio oggi denominato Legionella pneumophila. Successivamente, studi retrospettivi hanno identificato casi di legionellosi sin dal 1943 e per una varietà di microrganismi correlati è stata proposta la classificazione in questo genere. Ci sono > 30 specie proposte di Legionella. Almeno 19 specie sono state indicate come responsabili di polmonite nell'uomo: tra queste, l'agente più comune è la L. pneumophila (dall'85 al 90% dei casi), seguita dalla L. micdadei (dal 5 al 10%), dalla L. bozemanii e dalla L. dumoffii. Tali microrganismi sono morfologicamente simili, condividono caratteristiche biochimiche e causano malattie simili.

Lo spettro delle forme patologiche comprende (1) la sieroconversione asintomatica (2) una malattia simil-influenzale autolimitantesi senza polmonite, talora denominata febbre di Pontiac; (3) la malattia dei legionari, la forma più seria e più frequentemente riconosciuta caratterizzata da polmonite; e (4) rare infezioni localizzate dei tessuti molli.

La malattia dei legionari è responsabile dell'1-8% di tutte le polmoniti acquisite in comunità che necessitano di ospedalizzazione e del 4% circa delle polmoniti nosocomiali letali; di solito la maggior parte dei casi è sporadica, con una predilezione per la tarda estate o l'inizio dell'autunno. La trasmissione da persona a persona non è stata dimostrata. Le epidemie di L. pneumophila tendono a verificarsi in edifici, soprattutto ospedali e alberghi o in certe aree geografiche quando l'approvvigionamento idrico viene contaminato e i microrganismi vengono diffusi dai condensatori dei sistemi di condizionamento d'aria o da docce contaminate.

La malattia dei legionari può colpire a qualunque età, ma la maggior parte dei pazienti è di sesso maschile e di mezza età. I fattori di rischio identificati sono il fumo, l'abuso di alcol e l'immunosoppressione, soprattutto da corticosteroidi.

Sintomi e segni

Il periodo di incubazione è di regola di 2-10 gg. La maggior parte dei pazienti presenta una fase prodromica simile all'influenza con malessere generale, febbre, cefalea e mialgie; successivamente compare la tosse, inizialmente non produttiva e successivamente produttiva di un espettorato mucoso. Un aspetto caratteristico è la febbre alta, a volte con bradicardia relativa. Meno frequente è l'alterazione dello stato mentale con confusione, letargia o delirio.

Diagnosi

Le indagini diagnostiche per l'identificazione delle specie di Legionella sono quattro: la coltura del microrganismo, l'immunofluorescenza diretta (IFD) sull'essudato, l'immunofluorescenza indiretta (IFI) sul siero e i test per gli Ag nelle urine. Tutte sono ragionevolmente specifiche, ma nessuna è particolarmente sensibile.

Il microrganismo può essere isolato dall'espettorato, dagli aspirati transtracheali, da aspirati o da spazzolamenti in corso di broncoscopia, da biopsie polmonari, dal liquido pleurico o dal sangue. Dal momento che le specie di Legionella non fanno parte della flora normale, le colture positive sono diagnostiche, ma la positività delle colture di escreato nei casi confermati con procedure alternative è solo del 30-70% circa. Sia la coltura che la colorazione diretta con anticorpi flurescenti richiedono una grande esperienza tecnica. I campionamenti degli antigeni urinari sono relativamente facili da eseguire e sono positivi a lungo dopo l'inizio della terapia, ma rilevano solamente il sierogruppo 1 della L. pneumophila (70% di tutti i casi). La diagnosi sierologica si basa sulla dimostrazione dell'aumento di almeno 4 volte del titolo che deve essere _ 1:128. Una singola determinazione sierica di un soggetto convalescente, che abbia un titolo _ 1:256 con un quadro clinico compatibile, è fortemente significativa. L'aumento diagnostico del titolo, di solito osservabile 3-6 sett. dopo l'inizio della malattia, non è in genere disponibile quando si devono prendere le decisioni terapeutiche.

Prognosi e terapia

Anche con un adeguato trattamento, la mortalità è _ 15% nei casi contratti in comunità ed è più alta nei pazienti immunodepressi od ospedalizzati. I pazienti che rispondono necessitano di un tempo di convalescenza lungo e le alterazioni rx di solito persistono per _ 1 mese.

L'eritromicina è il farmaco più usato; è di solito iniziata alla dose di 1 g EV q 6 h. I pazienti meno gravi possono assumere eritromicina 500 mg PO qid. Alcuni autori preferiscono la ciprofloxacina 750 mg PO bid o l'azitromicina 500 mg seguita da 250 mg una volta la giorno. Nei pazienti con forme gravi l'eritromicina deve essere associata alla rifampicina alla dose di 300 mg bid PO o EV. Il trattamento deve essere continuato per _ 3 sett. per prevenire le ricadute, anche se la terapia EV può essere sostituita da quella orale con eritromicina 500 mg q 6 h dopo che la febbre è scomparsa e che i sintomi acuti si sono risolti.

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