6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 73. POLMONITEPOLMONITE DA PNEUMOCYSTIS CARINII Sommario: Il P. carinii, attualmente considerato un fungo piuttosto che un protozoo, causa malattia solo quando le difese dell'ospite sono compromesse, più frequentemente in presenza di deficit dell'immunità cellulo-mediata, come in corso di emopatie maligne, malattie linfoproliferative, chemioterapia antitumorale e AIDS. Circa il 30% dei pazienti con infezione da HIV ha una polmonite da P. carinii come diagnosi di esordio dell'AIDS e > 80% dei malati di AIDS sviluppa questa infezione prima o poi in assenza di una profilassi (v. Cap. 163). I pazienti con infezione da HIV diventano vulnerabili alla polmonite da P. carinii quando la conta delle cellule helper CD4 è < 200/ ml.
Sintomi, segni e diagnosi La maggior parte dei pazienti presenta febbre, dispnea e una tosse secca, non produttiva, che può evolvere in forma subacuta nel corso di diverse settimane o decorrere acutamente nel giro di alcuni giorni. La rx del torace mostra, di solito, infiltrati periilari bilaterali diffusi, ma il 20-30% dei pazienti ha reperti rx normali. L'emogasanalisi arteriosa mostra ipossiemia con un incremento del gradiente alveolo-arterioso di O2 e le prove di funzionalità respiratoria mostrano un'alterata capacità di diffusione. La diagnosi richiede la dimostrazione istopatologica del microrganismo mediante colorazione con argento metenamina, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificato, Weigert-Gram o colorazione con Ac monoclonali. I campioni di escreato sono solitamente ottenuti con l'espettorazione o con la broncoscopia. La sensibilità media è del 60% per l'espettorato e del 90-95% per il lavaggio bronchiale broncoscopico.
Terapia Il farmaco di scelta è il trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) 20 mg/kg/die (trimetoprim) in 4 dosi EV o PO per 21 gg. Non si deve ritardare l'inizio della terapia per timore che essa possa compromettere la diagnosi, perché le cisti persistono per settimane. I principali effetti collaterali, specialmente nei pazienti con AIDS, sono rappresentati da eruzione cutanea, neutropenia e febbre. Schemi di trattamento alternativi sono la pentamidina 3-4 mg/kg EV una volta al giorno, l'atovaquone 750 mg PO bid, il trimetoprim 20 mg/kg/die PO con il dapsone 100 mg/die PO o la clindamicina 300-450 mg PO qid con la primachina base 15 mg/die PO. Tutti gli schemi di trattamento devono essere somministrati per 21 giorni. Il principale limite della pentamidina è l'alta frequenza di effetti collaterali tossici che comprendono l'insufficienza renale, l'epatotossicità, l'ipoglicemia, la leucopenia, la febbre, l'eruzione cutanea e l'intolleranza gastrica. La mortalità complessiva tra i pazienti ricoverati va dal 15 al 20%. È consigliata una terapia di supporto con corticosteroidi per coloro che hanno una PaO2 < 70 mm Hg. Lo schema terapeutico suggerito è prednisone 40 mg bid (o suo equivalente) per i primi 5 gg, 20 mg bid per i successivi 5 gg e poi 20 mg/die per tutta la durata del trattamento. I corticosteroidi riducono l'ipossia, la necessità di intubazione e la fibrosi tardiva. Il trattamento di supporto è rappresentato dall'O2-terapia e talora può essere necessaria una PEEP per mantenere la PaO2 _ 60 mm Hg. I pazienti con AIDS che hanno avuto la polmonite da P. carinii o che hanno una conta dei CD4 < 200/mm3 devono assumere per profilassi TMP-SMX 80/400 mg/die; se questo trattamento non è tollerato, si può utilizzare il dapsone 100 mg/die PO o la pentamidina per via areosolica 300 mg mensilmente. Questi schemi di profilassi sono spesso consigliati anche per altri gruppi a rischio.
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