6. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO 73. POLMONITEPOLMONITE NEL PAZIENTE DEFEDATO Sommario: I patogeni potenziali nei pazienti con difese immunitarie deficitarie sono estremamente numerosi. Tuttavia, i patogeni probabili possono essere spesso predetti sulla base della compromissione immunologica dell'ospite, dei reperti rx e dell'insieme dei sintomi clinici. I patogeni più probabili in base al tipo di compromissione delle difese del paziente sono riepilogati nella Tab. 73-1. La sintomatologia respiratoria e le modificazioni alla rx del torace possono essere dovute a svariati meccanismi diversi dall'infezione, quali l'emorragia polmonare, l'edema polmonare, i danni polmonari da radiazioni e da farmaci citotossici e gli infiltrati neoplastici. La velocità di progressione della malattia è utile per identificare il meccanismo responsabile. Nei pazienti con una sintomatologia acuta, le diagnosi più verosimili sono le infezioni batteriche, l'emorragia, l'edema polmonare, una reazione di agglutinazione dei leucociti e l'embolia polmonare. Un'insorgenza subacuta o cronica è più suggestiva di un'infezione da funghi o da micobatteri, di un'infezione virale opportunistica, di una polmonite da Pneumocystis carinii, di un tumore, di una reazione citotossica da farmaci oppure di un danno da radiazione. È utile anche il quadro delle alterazioni radiografiche. Le rx del torace che mostrano una patologia localizzata con addensamento di solito indicano un coinvolgimento di batteri, funghi o di Nocardia sp. Un quadro interstiziale diffuso rappresenta più verosimilmente un’infezione virale, una polmonite da P. carinii, un danno da farmaci o da radiazioni oppure un edema polmonare. Lesioni nodulari diffuse sono suggestive di micobatteri, di Nocardia sp, di funghi oppure di un tumore. Una patologia cavitaria è suggestiva di micobatteri, di Nocardia sp, di funghi o di batteri. Nei riceventi di trapianto con polmonite interstiziale bilaterale, la causa abituale è il citomegalovirus, oppure la malattia è idiopatica. Un addensamento a base pleurica è generalmente un'aspergillosi. Nei pazienti con AIDS, le polmoniti bilaterali sono solitamente polmoniti da P. carinii.
Diagnosi e terapia La strategia diagnostica varia a seconda del quadro clinico e delle risorse disponibili. Le prime indagini sono rappresentate di solito dalle colorazioni e dalla coltura dell'espettorato, che però sono spesso inconcludenti dal punto di vista diagnostico. A causa del rischio di un trattamento inadeguato nei pazienti compromessi, le procedure invasive (solitamente la broncoscopia, l'aspirazione transtoracica con ago o la biopsia polmonare a cielo aperto) sono spesso indicate. Una biopsia, che fornisce tessuto sia per esami istologici che colturali, può essere effettuata in corso di broncoscopia (biopsia transbronchiale) oppure di una procedura chirurgica a cielo aperto. Sebbene quest'ultima di solito richieda un'anestesia generale e la permanenza di un tubo di drenaggio toracico dopo l'intervento, essa permette di prelevare direttamente dalle zone interessate campioni sicuri sotto visione diretta; essa rimane pertanto il procedimento più definitivo con il più alto valore diagnostico. Però molti di questi pazienti sono in condizioni troppo scadute per essere sottoposti a una manovra bioptica invasiva; in tali casi, un lavaggio broncoalveolare in corso di broncoscopia può spesso fornire del materiale diagnostico. I pazienti con patologia acuta, nei quali si sospetta un'infezione, sono spesso trattati con antibiotici scelti sulla base della diagnosi presuntiva e dei risultati dello striscio colorato con il Gram e dell'esame colturale dell'espettorato. La terapia viene modificata sulla base di valutazioni diagnostiche più definitive, come sopra descritto.
| |||||||||||||||||||
